混合性腦卒中的臨床診斷治療與前瞻性研究

凌云 肖元媛 林海濤 榮根滿

混合性腦卒中的臨床診斷治療與前瞻性研究

凌云 肖元媛 林海濤 榮根滿

目的 探討混合性腦卒中的臨床表現、病因分析、診斷要點與臨床意義。方法 回顧性分析64例混合性腦卒中的臨床資料。結果 臨床基本治愈32例, 好轉40例, 無效8例, 惡化8例。結論 盡快作CT或彩超檢查, 明確診斷, 積極治療, 可改善預后。

混合性腦卒中；中性治療； 療效分析

混合性腦卒中是指腦內兩個血管區同時或短時間內(2～3 d內)相繼發生出血和梗死［1-3］。自CT和MRI問世以來, 發現此類疾病在臨床上并非少見, 為進一步認識混合性腦卒中的臨床表現和CT表現, 現將近年來中鐵十九局集團中心醫院收治的64例混合性腦卒中患者的資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例混合性腦卒中患者, 男44例, 女20例, 年齡40～76 歲, 平均 62.3歲。有高血壓病史者56例(87.5%), 有糖尿病史者14例, 既往有腦卒中史者8例, 長期服用小劑量阿司匹林者(50 mg/d)10例。

1.2 臨床表現 均為急性起病, 不同程度意識障礙者36例(56.3%), 頭痛40例, 頭暈18例, 嘔吐26例, 排尿障礙32例,抽搐10例。雙側不同程度癱瘓42例, 單側癱瘓18例, 單肢癱瘓4例, 假性球麻痹16例, 伴心房纖顫者4例。

1.3 眼底檢查 本組64例眼底均有不同程度動脈硬化存在,其中Ⅱ度以上動脈硬化52例, 占81.2%。

1.4 B型超聲檢查 提示頸內動脈粥樣斑塊形成者12例。

1.5 血液流變學檢測 血黏度增高50例, 14例在正常范圍。

1.6 CT檢查 本組64例均在發病3 d內進行首次CT掃描,其中26例首次CT掃描發現, 在單個高密度出血病灶外、在同側或對側半球內同時存在有大小不等的低密度梗死灶(占40.6%)。22例首次CT掃描為出血灶,3 d內復查CT發現在同側或對側半球內出現梗死灶。8例CT首次掃描為梗死灶,3 d內復查 CT發現在同側或對側半球內有出血灶。出血灶和梗死灶分布情況：出血灶于腦葉 18例, 基底節區40例, 丘腦6例, 出血破入腦室10例；梗死灶位于腦葉28例, 基底節區24例, 丘腦2例, 多發部位10例。梗死灶 CT值均＞25 HU。出血灶和梗死灶部位關系：同側半球28例, 不同半球32例。

1.7 診斷要點 ①首次同時或短時間(不超過2～3 d)相繼發生兩處以上神經體征；再發者可為原發癥狀明顯加重伴新出現的神經體征。 ②CT發現新發生的亦可兩側不同血管區的出血和梗死, 新鮮梗死灶 CT值應＞25 HU, 且邊緣較模糊,病灶大者可有占位效應。③除外能引起類似CT改變的其他疾病, 如梗死并外傷性血腫、半球血管有繼發腦干損害、出血性腦梗死、腦出血并既往發生的無癥狀腦梗死、蛛網膜下腔出血伴發腦血管痙攣所致腦梗死、腦出血顳葉疝壓迫大腦后動脈引起枕葉梗死等［4-7］。

1.8 治療方法 本組病例在明顯為混合性腦卒中后均采用中性治療, 包括甘露醇、甘油、白蛋白、β-七葉皂苷鈉、輔酶A、胞二磷膽堿等消除腦水腫、清除自由基、改善腦代謝藥物。避免使用止血藥、抗凝劑、溶栓藥及血管擴張藥。

2 結果

本組64例混合性腦卒中患者, 臨床治愈16例, 好轉20例, 無效4例, 惡化4例。

3 討論

混合性腦卒中是兩種不同性質的腦卒中同時并存, 它的病理基礎是：高血壓動脈硬化早期可形成微動脈瘤、纖維素樣壞死、管壁變薄、易于破裂出血；而在病變后期, 中膜膠原成分增加、內膜粥樣硬化、管腔狹窄, 則易出現血栓形成［8-10］。因此, 高血壓腦動脈硬化雙重病理基礎存在可能是本病發生的主要原因。此外, 腦出血后血壓驟降導致腦內低灌流；腦出血后腦血管痙攣, 繼發血小板聚集和血管收縮；腦梗死后再灌注；血流動力學改變血黏度增高等等也是混合性腦卒中可能發生的因素［11-13］。

混合性腦卒中如果首次 CT掃描同時出現出血灶和梗死灶, 則易于診斷, 本組報道有26例(占40.6 %)。本組報道一部分病例首次CT掃描發現出血灶, 復查CT伴發梗死灶或首次 CT掃描發現梗死灶, 復查CT伴發出血灶, 則需及時調整治療方案, 對這一類患者要提高警惕, 注意癥狀和體征的動態變化, 應與腦出血后再出血和進展型缺血性卒中區分開來,臨床不能確定者, 應盡早做CT或MRI檢查以明確診斷及指導治療［14-15］。

混合性腦卒中的治療應采用中性治療［16-18］, 以降顱壓、注意補液和電解質平衡、防治并發癥、加強支持療法為原則。混合性腦卒中在臨床上有以出血為主的混合性腦卒中和以梗死為主的混合性腦卒中兩種類型。如病變以出血為主型, 則按出血治療, 但不用凝血劑, 對血腫量大引起明顯占位效應者, 可實行手術治療；如果病變以梗死為主型, 以對癥治療為宜, 采用適當擴容、血液稀釋療法、腦保護治療等, 而不應用擴血管、抗血小板聚、抗凝和溶栓藥物, 本組病例采用中性治療, 治愈好轉率占87.5%［19-21］。

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111000 遼陽, 中鐵十九局集團中心醫院神經內科(凌云 肖元媛 林海濤)；遼陽腦血管病專科醫院神經內科(榮根滿)