手術治療產后急性嵌頓痔35例臨床分析

熊秋華 張慧嫦

中山大學附屬東華醫院，廣東中山 523110

急性嵌頓痔是產婦在分娩時比較常見的并發癥，一般的治療方法是先行保守治療，使水腫消退，待產褥期過后再行擇期手術[1]，這使產婦在分娩后感覺非常痛苦，而且影響產后恢復。為了探討和研究產后急性嵌頓痔早期行手術治療的可行性，該院從2010年7月開始對產后急性嵌頓痔早期采用手術治療，療效滿意。現將該院2010年10月—2012年10月收治的35例病例現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組35例，年齡20～38歲，平均27歲；經陰道正常分娩31例，剖腹產4例；痔嵌頓時間1～5 d；既往有便時腫物脫出病史7例。該組正常分娩病例中，23例痔核脫出于分娩時，8例痔核脫出于分娩后排大便時；剖腹產病例痔核均脫出于術后2～5 d 排大便時。呈單個、多個或環狀痔核脫出，腫脹，伴劇痛及血栓形成，表面無明顯滲血，1例嵌頓時間長達5 d，伴局部潰破糜爛。可手法復位者12例，均為嵌頓時間在1 d 之內者。該組病例主要采用混合痔外剝內扎切除術，其中有3例環狀痔核脫出者采用吻合器痔上粘膜環切術及外痔修剪術。該組病例均無全身感染癥狀。

1.2 手術方法

手術安排在收入該科的當天進行。術前囑患者自行排空大便或清潔灌腸，混合痔外剝內扎切除術取側臥位或截石位，使用肛周局部浸潤麻醉或腰硬聯合麻醉；吻合器痔上粘膜環切術加外痔修剪者取截石位，使用腰硬聯合麻醉。常規消毒鋪巾，擴肛，仔細檢查痔核分布情況，用組織鉗鉗夾外痔部分，提取脫出的痔核，用手術剪在外痔兩側皮膚作“V”形切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離至齒線上約0.5 cm，剝離時要注意清除血栓，并盡可能多地保留正常皮膚，使創面平整引流通暢；于痔基底部上一彎血管鉗，用7號絲線在血管鉗下作“8”字縫合，痔核較大組織較多時，用雙7號線在中間縫合后，分上下方向單獨打結，行內痔根部結扎后切除痔核。以同樣方法剝離結扎其它痔核，各結扎點之間要保留1 cm 以上的正常皮膚和粘膜。皮膚切口不縫合，創面如有出血點可用電刀止血[2]。行吻合器痔上粘膜環切術加外痔修剪者先用吻合器行痔上粘膜環切，再用以上外剝內扎的方法切除大痔核。

術后次日行肛門換藥，排尿困難者可留置尿管1～3 d，撥除尿管后可用1∶5 000 高錳酸鉀溶液清洗肛門及會陰部，抗感染治療4～6 d，麻醉清醒后可進半流質飲食。術后第2天可排大便，排便后肛周清潔消毒。

2 結果

該組病例平均手術時間20 min，術中見盆底較松馳，痔靜脈曲張明顯，術后無大出血及產褥感染等，肛緣無明顯水腫及腫物脫出。肛門部傷口愈合時間10～21 d，平均17 d。術后隨訪1～3個月，31例排便正常，4例伴有輕度便秘，盆底肌肉逐漸恢復張力，排便時無明顯出血，肛門部無疼痛，肛緣外觀平整，無肛門失禁及肛門狹窄。

3 討論

3.1 產后痔嵌頓發生的原因

產婦合并痔嵌頓是產科急診之一。妊娠后期由于子宮的增大及腹壓增大，下腔靜脈充血擴張，導致痔靜脈叢屈曲擴張瘀血而形成痔，或者使原有的痔加重；孕激素和松馳肽等激素作用使盆底與肛管支持減弱[3]，尤其是分娩時宮縮逐漸加強，胎頭壓迫，產婦屏氣用力極易發生痔嵌頓。Kristiansson 等[4]對200例孕早期婦女進行了前瞻性研究，發現孕期高水平的松弛素與痔脫出發病率有關。分娩時間過長可增加痔嵌頓的發生機會。剖腹產者，由于腸蠕動恢復緩慢，術后出現排便困難，在排便時可出現痔脫出嵌頓。痔脫出后，由于肛門括約肌痙攣使脫出痔不能自行復位，痔核靜脈及淋巴回流受阻，痔核內血管破裂出血而形成許多血栓，組織間隙壓力增高，大量液體滲出，導致組織充血水腫，水腫和血栓可壓迫肛門周圍末梢神經，使局部疼痛加劇，肛門括約肌痙攣加重，痔核增大后難以回納而形成痔嵌頓[5]，嚴重者可致痔塊缺血壞死，出現局部糜爛出血。

3.2 產后痔嵌頓手術治療的可行性

急性嵌頓痔是產婦在分娩時比較常見的并發癥，傳統的治療方法是先行保守治療，認為產后急性痔嵌頓手術后容易引起術后傷口感染及產褥感染，常先進行抗炎消腫，待水腫吸收痔核回縮、產褥期過后再行擇期手術。由于嵌頓痔的困攏，往往使產婦在月子里非常痛苦。產后痔嵌頓并非細菌感染所致，其發病原因如上所述，即使痔核表面粘膜糜爛破潰，但炎癥反應局限、淺表，深部組織附近粘膜及肛門括約肌皮下部均無顯著的炎癥改變[6]。因此，我們認為采用積極的手術治療，能即刻清除腫脹的痔核，減輕產婦疼痛[7]。只要手術處理正確，再配合抗感染治療及局部換藥處理，一般不會發生術后切口感染和產褥感染。

3.3 產后痔嵌頓手術治療注意點

產婦由于妊娠期孕激素、松馳肽、妊娠激素的影響，盆底組織較松馳，如選擇吻合器痔上粘膜環切術，容易出現吻合口出血及水腫，所以一般情況下最好選用混合痔外剝內扎術。行外痔部分剝離時切口要盡可能小，剝離時皮瓣要盡量保留，不宜過多損傷；肛緣水腫廣泛時以母痔區為主進行剝離，常選擇3、7、11 點位為基本切口部位，皮瓣切口為小“V”形斜向深部，剝離皮下組織內的血栓時要徹底；剝離深度以暴露肛門括約肌為宜[8]。不同部位的內痔基底部縫扎平面應錯開，不要在同一平面，以免愈后肛門出現環形狹窄。皮膚創面一般不縫合，只要設計切口時保留足夠的皮膚，術后創緣兩側可自行合攏。CORNO F 等主張患者就診后，應采取積極的手術治療，切除剝離痔核，緩解括約肌痙攣，從而迅速消除痔核嵌頓后的病理改變，減輕患者痛苦，縮短病程，如用Milligan.morgan 術，如過多保留皮橋、黏膜橋，術后肛緣易水腫，保留不足則易形成肛門狹窄，手術后常有難以忍受的肛門疼痛和復發可能[9]。

3.4 產后痔嵌頓手術后處理

術后肛門充分包扎并控制排便24～48 h，避免過早排便，這對減輕肛緣水腫疼痛有非常重要的作用。保持肛門部清潔，可用溫熱的1∶5 000 高錳酸鉀溶液清洗肛門及會陰部。術后2 d 應鼓勵產婦排便，如大便干結，可口服緩瀉劑以軟化大便。可適當地進行縮肛運動以促進肛緣靜脈血液回流，從而減輕肛緣水腫。傷口愈合后可進行產后保健操的運動。

3.5 產褥期痔瘡的預防

妊娠后期由于子宮的增大及腹壓增大，下腔靜脈充血擴張，這是妊娠的必然規律，是無法改變的。但通過以下方法可有效預防痔瘡的加重：①孕產期適當活動，避免久坐久站；妊娠后期睡眠時采用側臥位，產后應進行盆底肌肉鍛煉；這有利于痔靜脈血液回流，而降低痔靜脈內壓。②分娩時間不宜過長：產前接受規范的孕期教育、產前培訓和做孕婦操，可明顯提高孕產婦的順產率[10]，分娩時應指導產婦正確的用力方式，在腹部肌肉收縮增加腹壓的同時，要注意肛門的收縮上提；助產士助產時，在產婦用力時可用手抵住肛門，以防止痔的脫出。③調整飲食，避免便秘。分娩后，由于腹壓下降，腹壁松馳，腸蠕動緩慢，再加上產后多臥床及進食少渣食物，較易發生便秘，因而產后應適當活動，多食富含粗纖維的食物，必要時可適當使用緩瀉劑。

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