無痛胃鏡下金屬內支架置入治療胃流出道惡性梗阻

劉兆云 陳 軒 雷娜肸 章可吟 吳仲玉 郭煒倫

福建中醫藥大學附屬寧德市中醫院，福建寧德 352100

胃流出道惡性梗阻是膽胰惡性腫瘤侵犯的晚期事件，且多為遠端胃、十二指腸，多數患者因為合并腹腔轉移、腹水或是一般情況差，對外科胃腸改道手術已難以耐受。胃流出道惡性梗阻首選的姑息治療措施是具有微創、安全、速效特點的金屬內支架置入術[1]。以往單純X線透視下置入支架術困難較大，常規胃鏡下患者痛苦大，目前經無痛胃鏡途徑置入支架隨著無痛胃鏡技術的普及及支架置入技術的發展已經逐漸成為一種常規治療模式，為傳統手術不治或難治疾病開拓了新的治療途經[2]。為了探討無痛胃鏡下金屬內支架置入治療胃流出道惡性梗阻的臨床療效和安全性，該文總結2007年7月—2012年6月該院收治的21例無痛胃鏡下金屬內支架置入治療胃流出道惡性梗阻的患者，取得一定療效，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在寧德市中醫院經無痛胃鏡下金屬內支架置入術治療胃流出道惡性梗阻的患者21例。男15例，女6例，年齡56～84歲，平均（69.3±15.5）歲。腫瘤類型：胃竇癌11例，胰腺癌2例，壺腹癌2例，其他部位腫瘤侵犯2例，胃癌術后吻合口復發4例﹙畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式1例﹚，術前均經上消化道造影、胃鏡、腹部CT 增強、胃鏡及術后病理組織學等檢查確診，并請外科會診證實不適手術或患者拒絕手術者。

1.2 方法

患者術前均經過2～7 d 胃腸減壓及腸外營養等治療，術前30 min 用抗菌素1次，充分告之患者及家屬該手術的益處與風險，并簽署麻醉同意書及消化內鏡治療同意書。靜脈復合麻醉待患者睫毛反射消失后開始操作，術中監測血壓、心率及血氧飽和度，吸氧，保持呼吸道通暢。具體操作如下。

經口內鏡下支架置入術：選擇普通胃鏡（富士能S-99 電子胃鏡）尚能通過狹窄段，可直接經胃鏡鉗道插入導絲，使其通過狹窄段至十二指腸水平部以下，留下并固定導絲退出內鏡，再進鏡至狹窄段遠端，經活鉗孔用鼠齒鉗夾住狹窄段遠端導絲固定，體外拉直導絲并固定，測量狹窄范圍，選擇合適長度(狹窄段+4 cm)支架(均選用非覆膜網狀金屬支架)，支架推送器表面涂抹潤滑劑沿導絲送至鼠齒鉗夾住導絲處，先釋放鼠齒鉗，再在胃鏡直視下釋放支架，保證支架近端離梗阻端1～2 cm，邊退鏡邊觀察支架擴張是否良好，位置是否準確，病灶組織是否被完全覆蓋，有無出血。部分管腔可見或胃鏡無法通過短的狹窄段情況下，導絲可經鉗道直接插入，使其通過狹窄段至十二指腸水平部以下，留下并固定導絲退出內鏡，經導絲置入球囊行狹窄段擴張術，再次進鏡鏡越過狹窄段，余方法同前。

經內鏡鉗道支架釋放術，選擇大鉗道治療胃鏡，內鏡尚能通過狹窄或部分管腔可見、狹窄段短情況下，超滑導絲可經鉗道直接插入，嚴重狹窄時，為使其通過狹窄段至十二指腸水平部以下，需先用柱狀球囊擴張，拉直鏡身，測量狹窄范圍，經鉗道釋放合適長度支架，表面涂抹潤滑劑的支架推送器從鉗道孔插入后，繼而通過狹窄段，之后，內鏡直視下定位釋放支架，可試用活檢鉗調整放置位置不佳的支架，必要時取出重置。及時處理術中出血。術后24～48 h 腹部平片查看支架位置及張開情況，術后禁食1 d 再逐漸由溫涼流質過度為少渣半流質，術后用抗菌素2 d。

經胃鏡聯合X線透視支架釋放術：胃鏡插至梗阻近端，置入超滑導絲送過狹窄段后引入雙腔導管，造影檢查確定狹窄段范圍，選擇好支架，將導管進一步深入腸腔并替換軟頭硬導絲，借助硬導絲引入支架推送器。在胃鏡及X線透視下定位釋放支架。術前準備、術中狹窄段擴張、出血情況及術后處理措施類似。

2 結果

21例胃流出道惡性梗阻患者，均在靜脈復合麻醉下完成，20例1次置入成功，成功率95.2%，1例因胰頭癌浸及十二指降部及水平部，十二指扭曲變形，胃腔擴大，內鏡無法通過狹窄段，致經口內鏡下支架放置術失敗，二次經內鏡鉗道支架釋放術置入成功，總成功率100%。經口內鏡下支架置入支架11例，內鏡聯合X線下放置支架4例，經內鏡鉗道支架釋放支架6例。共用22枚支架。少量滲血在術中均會出現，7例內鏡下1∶1000 腎上腺素噴撒止血，術后出血均自行停止。部分病例出現一過性血壓下降、血氧飽和度下降、心率減慢等情況，經對癥處理過后均改善，無靜脈復合麻醉相關嚴重并發癥發生，無胃腸穿孔、消化道大出血、敗血癥等內鏡操作相關嚴重并發癥。梗阻都會在成功置入支架后解除，并且能進食半流質。21例術后均有不同程度上腹不適及劍突下疼痛，給予止痛及抑酸處理后癥狀緩解。隨訪截止時間2012年9月，死亡16例，2例已存活2年，消化道通暢時間1～25個月，平均（5.2±4.4）個月。

3 討論

胃流出道惡性梗阻主要是因惡性疾病,包括胰腺癌、胃癌、轉移癌、十二指腸癌等導致，指是指胃內容物進入小腸受阻出現的機械性梗阻[3]。該研究21例中胃竇癌11例，胰腺癌2例，壺腹癌2例，其他部位腫瘤侵犯2例，胃癌術后吻合口復發4例﹙畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式1例﹚，消化道惡性梗阻均出現。由于腫瘤進展的晚期是梗阻發生的時間,多數患者已伴有腹腔粘連或腹水或轉移,有的患者因年齡大多伴隨多種心、肺疾患姑息性外科手術都已經不適合。目前對于胃出口惡性梗阻治療除了傳統的手術方法之外，廣泛采用的幾種非手術或創傷較小的方法主要包括球囊擴張成形術、支架置入術及類固醇注射等[4]。支架置入的方法主要有經皮經胃置入、經皮經膽道置入和經口置入（X線下、內鏡下、兩者結合置入）[5]。當腫瘤侵犯胃體部時必須通過胃造瘺通道置入支架的經皮經胃置入應用受到限制，且操作較煩瑣，目前僅在經口置入失敗時使用，壺腹水平以下十二指腸狹窄梗阻的病例主要用經皮膽道置入。隨后諸多的臨床研究（張寶陽等[3]、方超英等[7]、張秋英等[8]）表明內鏡下金屬支架治療胃出口惡性梗阻有較高的成功率。支架置入術圍手術期病死率與嚴重并發癥的發生率均較低[9]。較之傳統手術，內鏡下金屬支架置入術具有創傷小、術后恢復進食時間短及緩解癥狀快等優勢。無痛胃腸鏡術為許多不宜或不愿進行常規胃腸鏡的患者創造了安全、有效的檢查條件[10]。有報道表明在高?；颊撸ˋSAⅢ、Ⅳ）的胃鏡檢查及治療中應用鎮靜麻醉是安全可行的[11]。該組中我們21例胃流出道惡性梗阻患者，20例一次置入成功，成功率95.2%，1例因胰頭癌浸及十二指降部及水平部，十二指扭曲變形，胃腔擴大，內鏡無法通過狹窄段，致經口內鏡下支架放置術失敗，二次經內鏡鉗道支架釋放術置入成功，總成功率100%。經口內鏡下支架置入支架11例，經內鏡鉗道支架釋放支架6例，內鏡聯合X線下放置支架4例。結果相近，梗阻癥狀在術后均有明顯改善，平均消化道通暢時間（5.2±4.4）個月。無消化道穿孔、出血、敗血癥等內鏡操作相關嚴重并發癥，無靜脈復合麻醉相關嚴重并發癥，說明經無痛胃鏡置入金屬內支架治療胃流出道惡性梗阻是有效，安全的，且有高的技術成功率。

常規內鏡下手術，因治療內鏡鏡身粗，治療時間長或多次進出胃鏡，患者深感緊張及恐懼，痛苦大。無痛胃鏡下手術具有以下優點：①消除患者緊張、恐懼焦慮情緒，提高對手術的耐受性；②對對整個手術過程無記憶，無痛若感覺；③患者無不自覺躁動及胃腸蠕動減少，便于手術操作，減少手術并發癥發生；④減少咽喉部刺激迷走神經。

胃流出道惡性梗阻選用的支架有裸支架、全覆膜支架、部分帶膜支架、Separte 支架[12]同軸雙支架。裸支架可因腫瘤的生長引起支架的阻塞，全覆膜支架易發生支架移位，并易覆蓋Vater 乳頭引起阻阻塞性黃疸，部分覆膜支架即中間部分覆膜兩頭為裸支架，具有防止再阻塞及移位，由內層的裸支架和同軸的外層帶膜支架組成的分體式Separte 支架，內層支架可以增加支架橫向支撐力，維持管腔通暢，外層帶膜支架兩端裸支架固定十二指腸黏膜防止支架移位，其中間的尼龍布筒部分可防止腫瘤內生性生長，同軸雙支架即同時置入裸支架和覆膜支架，增加支架橫向支撐力、摩擦力，防止支架狹窄和移位，強度較硬，順應性較差。

無痛胃鏡下置入支架時需注意以下操作細節：必須對適應癥、禁忌癥及對安置支架的選擇進行掌握。術前為提供良好的手術耐受性及視野需充分胃腸減壓及腸外營養支持，使術中因嘔吐致氣道誤吸等風險減少。適應癥:①胃惡性腫瘤術后吻合口復發導致出口梗阻者；②影像學與臨床、檢驗綜合診斷和（或）病理明確的各種惡性腫瘤導致的胃流出道惡性梗阻,且不能耐受、不愿手術或已失去根治性切除機會者。禁忌癥:①疑有胃穿孔者；②狹窄部位太長者 （狹窄部位總長能通過長段支架或2枚支架交接條件尚佳，估計放入首枚支架后仍有可能成功放置支架者為相對禁忌）或多發性狹窄。支架的選擇必須滿足以下條件:①置入后可牢牢固定于狹窄段，即固定性好；②有利通過胃腸道生理彎曲即柔軟性好；③以利于食物順利通過的足夠大的內徑；④以減少支架因腫瘤生長所致壓迫而塌陷的橫向支撐力強。③內鏡下置放支架宜選用大活檢孔道胃鏡(內徑≧10F，3.7 mm)及經鉗道釋放支架。經鉗道釋放支架因推送器細、實時監視，操作方便，減少進境次數，縮短了時間。④經口內鏡下支架置入，必須使普通胃鏡通過狹窄段，鼠齒鉗夾住狹窄段遠端導絲固定，關鍵是體外拉直導絲并固定，防止支架推送器在胃腔盤曲而無法通過狹窄段致手術失敗，因胃流出道惡性梗阻時，多伴有胃腔擴大以及腫瘤所致胃腸扭曲變形，此方法無需特殊設備，普通胃鏡下即可完成，適合于基層醫院開展。狹窄段擴張后胃鏡仍不能通過狹窄段，此方法將無法置入支架，必須改用經鉗道釋放支架。⑤輔以必要的X線監視，在支架釋放過程實時監控支架位置，避免支架釋放過程由于支架回縮導致置人失敗，提高支架置入成功率。支架置人術后，X線下可明確 支架位置有沒有移位，支架近端注入少量造影劑觀察支架是否通暢。⑥胃竇、幽門管梗阻置入支架，近端不宜超出狹窄部太長，一般在1㎝即可，以免影響胃排空，而遠端最好越過十二指腸上曲以避免支架頂靠管壁造成穿孔。⑦對已經或即將合并膽道梗阻者需先行放置膽道支架，一旦置入胃腸支架后出現阻塞性黃疸，ERCP 途徑已無可能，需考慮經皮經肝穿刺﹙PIC﹚途徑退黃治療。⑧置入術后需注意支架失效的問題，主要原因有腫瘤持續生長，胃內異物、支架移位、釋放障礙（支架釋放不夠，支架成角、變形）及胃腸動力障礙?？筛鶕鹬Ъ苁У木唧w原因采取金屬支架中重置支架，氬氣刀、激光等處置支架內生長腫物，異物清除，調整支架位置，柱狀氣囊擴張法使支架釋放、減少成角及變形等手段，使支架再通，狹窄嚴重估計再通效果不佳的患者可預置空腸管，胃腸動力障礙患者行腸外營養。

經無痛胃鏡下置入金屬支架治療胃流出道惡性梗阻是一種安全可行的、有效的姑息性治療方法，可減少患者痛若，迅速緩解癥狀，改善患者體質，提高患者生活質量。值得臨床推廣及進一步研究。

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