美國醫療保障制度的嬗變及啟示*

楊 斌 楊植強

美國醫療保障制度改革歷來是學術界關注的焦點之一。國外學者從政治學、經濟學、歷史學等不同視角對美國醫療保障制度進行了一系列的研究，國內學者也對美國醫療保障制度給予了很大關注。這些研究取得了一定的成果。但是，已有研究并未應用一個較為全面的理論框架來對美國醫療保障制度的嬗變進行系統分析。本文試圖彌補這一缺憾。以公共醫療保障制度的發展狀況為標準，美國醫療保障制度經歷了建立、改革和擴展三個階段。本文應用四維因素理論框架對這一嬗變過程進行分析并得出一定結論，希望能對我國的醫療保障制度建設有所啟發。

一、制度嬗變的四維因素理論框架

醫療保障制度是一種上層建筑①。馬克思認為，在不同的所有制形式上，在生存的社會條件上，聳立著由各種不同情感、幻想、思想方式和世界觀構成的整個上層建筑。整個階級在它的物質條件和相應的社會關系的基礎上創造和構成這一切②。也就是說，經濟基礎決定上層建筑。盡管其他的條件——政治的和思想的——對于經濟條件有很大的影響，但經濟條件歸根到底還是具有決定意義的，它構成一條貫穿于全部發展進程并唯一能使我們理解這個發展進程的紅線。③從這一紅線出發，可在生存方式和交換方式的變更中尋找一切社會變遷和政治變革的終極原因④。可以說，馬克思主義理論體系將經濟因素在人類歷史發展和制度變遷中的作用置于首位，政治因素、社會因素和文化因素因受到經濟因素的影響而處于較為次要的地位。從整個人類的歷史發展或從一個國家的長期歷史來看，經濟因素在制度嬗變中的確發揮著決定性作用，“無論是政治的立法或市民的立法，都只是表明和記載經濟關系的要求而已”⑤。然而，在中期或短期，一個國家一項具體制度的變遷在表面上并不符合馬克思所倡導的經濟基礎決定上層建筑的理念，政治因素似乎在其中處于主導地位，社會和文化因素的作用也不可忽視。西方學者對制度變遷的政治經濟學分析往往重點考察政治因素和經濟因素的相互作用是如何推動制度實現變遷的，以及政治因素和經濟因素的互動是如何決定制度發展方向的。他們的分析并沒有明確提出哪種因素在制度變遷中處于決定性的地位，而強調的是政治因素與經濟因素的聯系。

根據誘導性制度變遷理論的觀點，制度變遷的目標是在要素市場中建立起一種新的均衡。⑥如果一種新的制度結構所產生的收益超過制度變遷所帶來的成本時，新制度就會產生；如果制度變遷的成本超過收益，那么制度就不會發生變遷。諾斯的制度變遷理論認為，在一個社會中，正式規則只是型塑人們社會選擇約束的很小一部分，而人們社會交往和經濟交換中的非正式規則約束普遍存在。非正式規則如行事準則、行為規范、慣例等會對人類的選擇集合產生重要影響。正式規則包括政治規則、經濟規則與契約等。一般而言，政治規則決定經濟規則。從文化中衍生出來的非正式規則往往并不會對正式規則的變化作出即時反應，這些非正式規則約束嵌套在其中的文化則會成為制度路徑依賴的根源⑦。可以看出，制度經濟學認為，經濟因素無疑是一項制度變遷的重要因素，但是它并未處于決定性的地位，而政治因素可決定一項制度是否能夠實施。如果從人類整個歷史長河或從一個國家一項制度的長期歷史角度來看，這一觀點無疑是站不住腳的。但是，如果從一項制度的計劃、討論、通過、具體實施的中短期歷史角度分析，上述觀點又是合理的。

通過上述分析可以看出，馬克思主義所主張的經濟基礎決定上層建筑理論、西方政治經濟學和制度經濟學中的制度變遷理論是可以在一個框架中實現整合與共存的。在這一理論框架中，筆者將重點分析一個國家的經濟、政治、社會和文化因素在制度的長期嬗變和中短期變遷中的地位和作用。

在一國一項制度長期嬗變歷程中，其經濟基礎必然決定了包括社會保障制度在內的上層建筑的狀況。這一觀點的內涵主要是一個國家社會保障制度模式的選擇必然要考慮到其經濟水平。在經濟水平落后的發展中國家，必然無法建立福利國家模式的社會保障制度，即使強行建立，也會因經濟基礎薄弱而導致制度夭折；在經濟發展水平高的發達國家，由于擁有堅實的經濟基礎，其具備了建立高水平社會保障制度的經濟條件，但這并不意味著其必然會馬上建立高福利水平的制度。因為一國制度模式的選擇還受到政治、文化、社會等因素的影響。

如果從中短期歷史角度分析一國社會保障制度的具體變遷，可以發現，經濟因素往往成為一種誘導社會保障制度政治程序啟動的因素，政治博弈、政治投票、政治決策對一項具體社會保障制度在該國的建立和發展發揮著決定性的作用，同時文化因素、社會因素所決定的路徑依賴也是這一社會保障制度中短期變遷中的重要因素。應該看到，中短期各因素地位的設定和作用的發揮是以長期制度嬗變中各因素的地位和作用狀況為前提的。

上述即為制度變遷的四維因素理論框架。通過這一框架，馬克思主義與西方政治經濟學和制度經濟學的不一致之處可通過設定考察歷史區間的長度來實現共存。同時，這一分析框架不僅可站在整個歷史的高度來對具體制度嬗變進行探討，還可以著重考察某一中期或短期歷史區間內的制度變遷，有助于實現分析的全面性。

二、美國醫療保障制度的嬗變

1.美國醫療保障制度的建立

美國醫療保障制度的建立階段經歷了富蘭克林·德拉諾·羅斯福、杜魯門、艾森豪威爾、肯尼迪和約翰遜五屆總統的執政時期。羅斯福是美國首位系統提出福利保障社會化主張的總統。雖然他在1935年為了《社會保障法》的順利通過而妥協，放棄了健康保險計劃，但他的福利保障社會化思想對其后美國醫療保障產生了重要影響。

1945—1953年，杜魯門總統執政美國政府，他是美國歷史上第一位明確表示支持全民健康保險立法的總統。1945年，杜魯門總統向國會提交包括醫療保障法案的健康建議，主張從醫院建設、公眾健康、醫學教育與研究、殘障者現金補貼以及強制性預付醫療保障等五個方面推進美國醫療事業的發展。這些主張遇到了很大的障礙。1946年，美國國會對杜魯門主張的醫療保障法案舉行了歷時四個月之久的聽證會，以勞聯為首的勞工組織和中西部的農民力量對醫療保障法案中的健康保險建議予以支持，而美國醫療協會則持反對態度。最終民主黨選舉失敗使得全民健康保險計劃難以實現。1948年1月，杜魯門在其經濟報告中再次力促國會頒布一個綜合性的國民健康立法。1949年4月，他提出了建立國民健康保險的四項建議：一是制定國民健康保險計劃；二是制定擴充醫藥學校的法案；三是增加補助費用，以加大建立醫院和其他醫療機構的力度；四是提高聯邦政府補助金。這四項建議也未得到采納。1951年12月，杜魯門總統成立了由其直接負責的公共衛生事務委員會，該委員會發布了《增進美國健康》報告，主要內容是：要盡量利用鄉村醫院推廣預付面；由聯邦政府和州政府的補助來共同支付健康保險的費用；聯邦政府應提供補助用于醫學研究、地方醫療機構建設等。該方案是杜魯門總統所建議的國民健康強制保險制度與當時診療費國民自付的一個折中計劃，但仍未獲得國會的重視。

1953—1961年是艾森豪威爾總統執政時期。他認為，國民健康保險是社會主義的醫療，國民福利要求政府有效而經濟地提供某些必不可少的社會服務。在這種執政理念指導下，艾森豪威爾時期的國民健康制度改革主要表現為對已有制度的保持和有限發展，包括繼續實施保健計劃、對衛生領域增加撥款、實施聯邦職業培訓計劃。艾森豪威爾的主張為美國衛生保健政策的可持續發展提供了支持，為未來公共醫療保障制度的建立奠定了一定基礎。

1961—1969年是肯尼迪總統和約翰遜總統的執政時期。肯尼迪競選總統的主要口號之一是醫療照顧。1961年2月，加州眾議員塞西爾·金和新墨西哥州參議員克林頓·安德森聯合向國會提交了金—安德森法案，該法案主張為老年人提供住院保險。由于小范圍的經濟危機正當其時，同時，民主黨在國會選舉中失去了在眾議院中的20個席位，在這種情況下，肯尼迪并不對金—安德森法案抱有樂觀態度，他擬通過1962年的中期選舉來推動醫療照顧的立法。然而醫療照顧法案的立法行動因肯尼迪遇刺而被迫中止。其后，約翰遜繼承了肯尼迪的擴大社會保障的思維，提出了“偉大的社會”主張，要求擴展社會保障的廣度，深挖社會保障的深度。在1965年的總統經濟報告中，約翰遜總統提出了包括老年人的醫療保險在內的五個福利方面的任務。1965年1月，約翰遜總統向國會提交經濟報告，建議盡快通過老年醫療保險法案，主張在社會保障下對老年人提供醫療照顧和援助，對兒童健康和貧困兒童的醫療開支提供更加充分的醫療援助。1965年7月，包括醫療照顧和醫療援助的約翰遜醫改法案分別在眾議院和參議院獲得通過。

2.美國醫療保障制度的改革

美國公共醫療保障制度的改革階段經歷了尼克松、福特、卡特、里根、喬治·布什、克林頓、小布什共計七屆總統的執政時期。1969—1976年，在尼克松和福特兩位總統執政時期，美國的社會保障政策呈收縮狀態。尼克松提倡新聯邦主義的福利政策，他主張變更社會福利政策的理念，強調用工作性福利替代救濟性福利、對醫療保險制度進行一定改革、實施職業安全和健康法。福特基本上繼承了尼克松的社會福利理念。福特宣稱，實行世界上最好的且是可及性強的、國民負擔得起的醫療保健服務。實際上，他的醫療保障政策推動力度不大。

1977—1981年是卡特總統執政時期，該階段社會保障政策呈現濃厚的折中路線特色。在20世紀70年代，美國的醫療費用膨脹問題已經凸顯。在1973年美國的預算結構中，衛生財政預算開支所占比率最大，衛生費用占國民生產總值的比重由1975年的8.6％增長到1981年的9.4％，從1973年到1977年，美國醫療費用年均增長10.2％，其他方面的消費水平僅上升7.7％。⑧面對這種狀況，卡特提出要控制醫療費用的上漲。他主張根據聯邦預算的負擔能力，強調疾病預防和門診服務，優先保證兒童保健計劃的完整性，采取措施限制醫院過多收費，建立適用于全國任何家庭的“災禍”保險。同時，他還注重雇主和雇員以及家庭在醫療費用支出中的責任，建議保持當時已存雇主和雇員之間的關系，每個家庭要按其能力負擔醫療賬單的合理部分。然而，錯綜復雜的政治形勢使得卡特的醫改法案在1978年提出后就很快流產。

1981—1989年，里根總統開始執政，他主張緊縮社會保障規模，使之逐漸轉入私營軌道，強調州、地方政府和社會團體應該擔負起更多的社會保障責任，以減輕聯邦政府的沉重負擔。里根認為，更多的醫療健康費用不一定帶來更好的衛生健康，他主張通過合理配置醫療資源，引入競爭機制，來努力降低醫療費用。然而，里根總統的具體醫療保險政策成效不大。1989—1993年，喬治·布什政府延續了里根政府的社會保障政策理念，未對醫療保障制度進行有效改革。在政策實踐上，盡管喬治·布什時期的醫療保健政策基本發揮了“安全網”的作用，但一直以來的醫療弊端有增無減。

1993—1996年為克林頓執政時期。在競選中，克林頓許諾將使每個美國人都能享受到醫療保健。在執政之初，美國醫療保障制度面臨如下困境：一方面，醫療費用給政府、企業和國民個人帶來了巨大的負擔；另一方面，為數不少的貧困人群缺乏必需的醫療保健。克林頓政府進行了醫療保障改革的嘗試。1993年11月，克林頓將長達1300頁的健康照顧改革法案提交給國會。由于爭論各方難以達成一致或妥協，克林頓醫改法案未在國會通過。克林頓團隊對醫改法案進行了修訂：將美國醫療保險覆蓋范圍由原來的覆蓋全民修改為擴大覆蓋面；建立健康同盟，個人和醫院以及醫生本著自愿原則參加該組織；雇主不再被強制性繳納80％的醫療保險金，給予小企業主以優惠資助；保持對老年人和殘疾人的資助規模，不再主張大幅度增稅。這一方案由于未充分考慮美國民眾的觀點、內容缺乏政治協調性、技術性過強不利于非專業人士閱讀等而難以得到民眾的認同和支持。最終克林頓的醫改無果而終。

在小布什總統執政時期，醫療費用膨脹問題更加嚴重，醫療保障實際覆蓋面有所收縮，制度亟待改革。2003年11月，美國國會參議院通過了一項醫改法案即《醫療照顧計劃處方藥改革法案》。該法案涉及內容較多，是1965年以來對美國醫療保障制度最大的一次改革。需要指出的是，該法案并非強調建立覆蓋全民的醫療保障制度，其目標實為提升老年人群享受醫療的可及性，這既有助于提升社會公平性，又可在一定程度上有助于剎住醫療費用上漲的勢頭，同時努力降低了聯邦政府的醫療負擔。

3.美國醫療保障制度的擴展

在奧巴馬執政時期，美國醫療保障制度由改革進入擴展階段。在這一時期，美國醫療費用的絕對規模極大，且上升趨勢明顯，醫療保健開支的相對規模亦給美國帶來很大的經濟壓力，它在美國政府財政支出結構中占有最大比例，并且該指標值不斷增大⑨。此外，美國存在大量未被醫療保障制度覆蓋的人群，其中很多人既無法享受到政府補貼，亦無法經由受雇單位購買醫療保險。

面對這種狀況，奧巴馬開始了艱難的醫療改革過程。2009年6月，美國參議院和眾議院陸續開始討論各自的醫改方案，其目標是在同年8月國會休會前整合并出臺一項民主黨和共和黨均能接受的議案。但是兩黨醫改方案的談判持續數月，再一次印證了美國醫療改革的復雜性。2009年9月，奧巴馬希望通過國會兩院聯席會議的演講，得到國會議員對其醫療保障改革計劃的廣泛支持。2009年10月，參議院財政委員會通過了一個較為符合奧巴馬提倡的改革原則的醫改法案。2009年11月，在眾議院審議階段⑩，眾議院以220/215（通過須218票）的投票結果，通過了近2000頁的眾議院版本的醫改法案（Affordable Health Care for America Act），總額約為1.2萬億美元。2009年12月，在參議院審議階段［11］，美國參議院以60/39的投票結果，通過了全面醫療改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act），總額約為8710億美元。2010年2月，奧巴馬強力推出第一個內容詳細的白宮版本的醫改提案。其后，在兩院聯合審議階段［12］，美國國會眾議院以219/212的投票結果，通過了參議院醫改方案，緊接著，美國參議院以56/43的投票結果，通過了修正后的醫療保障體系改革補充法案，即“預算協調”法案（Budget Reconciliation）。2010年3月23日，奧巴馬簽署《Health Care Reform in the United States》，3月30日，又簽署醫療保障體系改革補充法案，即“預算協調”法案，標志著美國醫改立法程序完成。然而，奧巴馬醫保改革法案遭到了共和黨、州政府等的反對。十三個州起訴了福羅里達州的醫改法，這一起訴呈蔓延態勢，更多的州、獨立企業聯合會，乃至一些私企紛紛采取起訴行動。他們認為，依照憲法，國會無權強迫國民購買醫保。2010年11月，美國高級法院正式宣布將對此案舉行聽證。2012年6月，最高法院以五比四的投票結果使得奧巴馬醫療改革得以持續進行。

這一改革過程觸動了多方面的利益。其一，根據醫改法案，新醫療方案的實施需要在十年內籌資9400億美元，這必然需要向富裕階層加征更多的稅。事實上，政府須對年收入超過20萬美元的個人和年收入超過25萬美元的家庭加征個人所得稅，稅率須由1.45％提高至2.35％，從而觸動了他們的利益。其二，新醫療方案將會提高美國醫療制度覆蓋率至95％，新增3200萬新受益者，這會在一定程度上引起原有醫療受益人的反感。其三，新醫改方案會觸動保險公司和藥商的利益，他們會竭力反對奧巴馬醫改法案的推行。因此，奧巴馬醫改法案的實施任重而道遠。美國醫改很難通過一屆總統的努力即可畢其功于一役，它是一個在政治博弈、利益爭論中崎嶇向前，甚至有所反復的過程。

三、美國醫療保障制度嬗變分析

在美國醫療保障制度的嬗變中，經濟因素、政治因素、社會因素和文化因素起到了關鍵作用。

1.經濟因素對美國醫療保障制度的發展產生了重要影響

美國經濟實力的不斷增強使其具備了為國民提供較為充分醫療保障的能力。美國逐漸強大的經濟實力與醫療保障的缺乏不僅決定了美國過去、現在乃至將來以自由主義黨派為代表的團體追求全民醫保的政治訴求必然存在，而且也決定了保守主義政黨保持并在一定程度上擴大美國醫療保險規模的具體政策的實施，上述情況的出現與馬克思主義的經濟基礎決定上層建筑的理論相吻合。另外，經濟體制影響到醫療保障制度的發展。美國從建國之初就實施自由市場經濟模式，提倡市場競爭，認為任何東西都是可以出售的，一切都可以通過市場競爭得到改善。可以說，市場觀念和市場原則使得美國醫療保健機制在一開始就注重私營醫療保險組織的發展，同時利用營利性和非營利性的商業醫療保險公司以及后來出現的管理型醫療組織為國民提供覆蓋范圍較為廣泛的醫療保險。在這一過程中，以美國醫療協會為代表的醫學界利益集團逐漸形成。一方面，他們促進了美國醫療保險事業的發展，另一方面，他們也形成了對政府主導實施的醫療保障制度立法的強大阻礙力量。這突出體現了美國醫療保障制度改革對私營醫療保險體系的一種路徑依賴。

2.政治因素對于美國醫療保障制度的發展發揮了重要作用

勞工組織、自由主義政黨呼吁通過實施政府主導的醫療保障制度，以彌補市場失靈，使每個國民均可享受醫療保障的覆蓋。但是，政府主導醫療保障制度立法能否順利通過，須經由美國法律規定的政治程序。在這一過程中，充斥著自由主義政黨和保守主義政黨的斗爭以及勞工組織、醫學界、保險業等利益集團的游說，正是這些政治主體的博弈決定著美國醫療保障制度的走向。對于20世紀60年代通過醫療照顧和醫療援助法案的過程來說，如果沒有前期的政治博弈，如果民主黨不在國會中占有優勢，如果不是單純針對老年人等弱勢群體的制度覆蓋范圍使得醫學界的力量得以分化而支持政府主導醫療保障制度的力量增強，醫療照顧和醫療援助法案必然不會通過。對于杜魯門時代醫療保障計劃立法來說，如果沒有民主黨內部的分化，如果不是杜魯門的政治權威性不足，如果不是共和黨在國會中占有較大優勢，如果不是美國醫學界和保險界等利益集團的游說能力強大，當時由政府主導實施的醫療保障制度獲得立法通過則未可知。

3.社會因素在美國醫療保障制度中發揮了重要作用

美國社會存在較為嚴重的種族歧視，尤其是對黑人的歧視。在醫療改革領域，盡管1965年頒布的醫療援助法案在一定程度上緩解了弱勢群體的醫療困難。但是，在美國醫院和醫生的經營活動中，尚存在諸多歧視黑人的情況。比如，黑人醫院的條件、設備和醫務人員的水平往往比白人醫院低，有的白人醫生選擇患者時帶有種族主義傾向。當黑人患者從其他醫院轉入白人醫院時，白人醫生可以用各種理由將其拒之門外。醫院和醫生的理由可以是向白人和黑人提供不同的醫療設施和服務是病人自由選擇的結果，醫院管理者有權力對自己醫院的資源進行自由分配［13］。在種族歧視的觀念下，如果試圖對尚無醫療保險的群體提供政府主導實施的醫療保障，會被種族歧視者指為過度關注黑人種族。很多白人會認為，政府主導實施的醫療救助的受益群體主要是黑人或其他有色人種，而白人卻需為此支付更多的稅金，這對白人是不公平的，是新形勢下的種族不平等。美國社會中的種族主義歧視可謂是克林頓醫改失敗的原因之一。在克林頓籌劃、推出、宣傳醫改法案的過程中，公眾對醫療補助計劃的支持程度越來越低，主要原因就是該方案的主要受益群體是黑人，其中隱含敏感的種族問題。

4.文化因素對美國醫療保障制度發展有重要影響

美國自由主義和個人主義的文化價值理念也是美國醫療保障制度嬗變中的重要因素。美國人往往認為，政府的作用主要是保護個人享受自由的權利，尤其是要保護個人財產不受侵犯，個人有資格根據自己的實際需求，自由選擇醫療保障項目，而政府的統籌安排是對個人主義的褻瀆。自由主義和個人主義的文化使得美國國民在考慮社會政策的后果時，往往最終落腳到個人利益，他們會重點考慮一項政策的實施對自己的利弊，缺乏基于平等主義的考慮。在20世紀90年代，美國經濟復蘇，人民收入水平不斷提高，中產階級似乎超越了自我，而十分關心集體和國家利益。在醫保方面，他們主張利他主義的醫療平等。在這一背景下，克林頓開始醫療保險改革。隨著醫改方案的出臺和社會的廣泛討論，各方面的利益關系逐漸明晰，很多人逐漸認識到醫保改革使自己利益受到了損害轉而反對克林頓的改革方案。［14］可以說，美國人對缺乏醫療保險覆蓋的人群最多在道德層面給予關心，而并不愿意進行經濟關心。在這樣的文化因素下，美國實施并擴大政府主導的醫療保障制度的政策無疑舉步維艱。

應該看到，在某一中短歷史時期，經濟因素是美國醫改政治程序啟動的引子，多種政治力量的博弈則是決定醫改能否成功的因素。同時，社會因素和文化因素也可對美國醫療保障制度變遷施加不可忽視的影響。這一觀點是在長期歷史時期中的經濟基礎決定上層建筑這一論斷的基礎上得出的。

四、結論及啟示

美國醫療保障制度的嬗變與其特定的政治、經濟、社會和文化因素緊密相關。把馬克思主義的經濟基礎決定上層建筑理論、西方政治經濟學以及制度經濟學制度變遷理論的基本觀點予以整合并置于一個制度嬗變的四維因素分析框架中，為分析美國醫療保障制度的變遷設定了一個理論平臺。從長期看，經濟基礎決定上層建筑的觀點意味著只要美國醫療保障體系存在經濟問題，其必然會引發完善該制度的立法建議。從中短期看，美國醫療保障制度嬗變的決定力量為政治因素，而社會、文化狀況亦為制度嬗變中不可或缺的因素。縱觀美國醫療保障制度的發展，我國醫療保障制度建設可以從中得到一些有益的借鑒和啟示。

第一，一定時期醫療保障制度的發展要與該時期的經濟、政治、社會和文化環境相適應。美國醫療保障制度的發展與其經濟、社會、文化和政治環境的變化密切相關。忽視這些醫療保障制度的環境因素將會使醫療保障方案難以實現。如美國政黨政治、社會團體的利益對每一階段醫療保障政策產生重要的影響。從美國醫療保障制度的發展來看，最有益的經驗就是我國應建立與醫療保障制度環境相適應的醫療保障制度。在現階段，建立適合我國國情的醫療保障制度，要關注到政府以人為本的執政理念、廣大國民的醫療需求、醫藥供給與服務的基礎環境、經濟增長方式變動等因素。

第二，努力擴大制度覆蓋面。在美國歷屆總統建設醫療保障制度的過程中，擴大覆蓋面成為多屆政府的選擇。健康問題對于個體而言非常重要，擴大醫療保障制度的覆蓋面意味著醫療保障制度覆蓋更多的人群，從而可以較好地應對健康問題。在我國，盡管通過建立新型農村合作醫療制度、城鎮職工醫療保險制度和城鎮居民醫療保險制度實現了制度的全覆蓋，但制度的實際運行并非如此。我國政府需要借鑒美國醫療保障制度的經驗，在擴大制度覆蓋面方面有所作為。

第三，優化醫療服務費用支付方式。在美國醫療保障制度發展中，一個重要的問題就是醫療費用居高不下。從里根的緊縮政策到克林頓的醫改法案，從小布什2003年的《醫療照顧計劃處方藥改革法案》到奧巴馬時期醫療保障制度的改革，美國嘗試了各種手段來降低醫療費用。然而，醫療費用仍居高不下，成為困擾美國政府的棘手問題。對此，我國要積極優化醫療服務費用支付方式，避免在醫療保障制度發展過程中出現高額醫療費用負擔問題。現階段應積極探索醫療補償模式的創新方式。

注釋

①④張奇林：《美國醫療保障制度研究》，人民出版社，2005年，第34、34頁。②《馬克思恩格斯選集》第1卷，人民出版社，1972年，第629頁。③《馬克思恩格斯選集》第4卷，人民出版社，1972年，第506頁。⑤《馬克思恩格斯全集》第4卷，人民出版社，1958年，第121—122頁。⑥Ruttan and Hayami，Yujiro."Toward a Theory of Induced Institutional Innovation"，Journal of Development Studies，1984.⑦道格拉斯·諾斯：《制度、制度變遷與經濟績效》，杭行譯，上海人民出版社，2008年，第9頁。⑧"Economic Report of the President"，1979，p.45.⑨美國統計局數據顯示，1995—2008年，衛生總費用占國內生產總值（GDP）高于13％，且呈逐年上升態勢，這一指標在2008年達到16％，2009年為17％，遠遠高于OECD國家平均水平9％。2009年，美國醫療花費高達2萬億美元。⑩總共進行了五次投票表決。［11］在美國的公共政策決策過程中，參議院至關重要，基本上可以認為其重要性高于眾議院。參議院總共進行了四次投票表決。［12］參議院通過后，依照程序參眾兩院必須組成聯合工作組，將參議院的法案與11月眾議院通過的法案合并，最終達成一個妥協版，在次年年初分別由參眾兩院再次投票。［13］［14］高芳英：《社會價值沖突：以美國醫改為視角》，《國外社會科學》2012年第4期。