膈疝的影像學表現與檢查方法

張力鍵

浙江省平湖市中醫院，浙江平湖 314200

膈肌疾病中膈疝最常見，膈疝因其疝入的臟器不同、疝入臟器的多少及胃腸道疝入后檢查時間的不同呈現不同的影像學表現，本文對2003年9月～2013年1月本院收治的17例膈疝患者的影像學資料進行分析，以探求影像學診斷價值及檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例膈疝，男11例，女6例，年齡為出生后1周～88歲，平均44歲。食管裂孔疝11例，胸腹膜裂孔疝2例，胸骨旁裂孔疝2例，創傷性膈疝2例。14例攝胸部正側位片，11例鋇餐檢查，2例鋇劑灌腸檢查，13例胸腹部CT檢查，其中4例掃描前口服2%～5%的復方泛影葡胺溶液1000 ml，5例作超聲檢查，5例經手術治療，3例作胃鏡檢查。

1.2 檢查方法

采用GE DR做胸部攝片；SIMENS胃腸機作鋇餐及鋇劑灌腸檢查；使用SIMENS 16排螺旋CT機作胸腹部掃描，掃描條件為 200 mA，130 kV，顯示矩陣 1024×1024，層厚5 mm，從肺尖部掃描到上腹部。應用Philipsiu22彩超儀、GELOGIQ便攜式彩超儀，探頭頻率：2～5 MHz，患者取仰臥、側臥位或坐位，全胸腹部掃描，檢查胸腹腔的情況，對疼痛部位重點掃查，多切面、動態觀察病變情況。

2 結果

胸部正側位片14例，陽性11例，陰性3例。6例不可復性食管裂孔疝顯示左側膈肌明顯抬高，膈上方見含氣液平面的軟組織腫塊，或縱隔及心影后含氣液平面囊腔影；2例胸腹膜裂孔疝顯示左側胸腔內蜂窩狀透亮影，與膈肌境界不清；2例胸骨旁裂孔疝顯示左側膈肌明顯抬高，其上方可見氣液平面。鋇餐11例及鋇灌腸2例均顯示部分胃、小腸或結腸疝入胸腔內。CT掃描13例中11例食管裂孔疝，疝囊均位于胸主動脈左前方，疝囊最大直徑為6 cm，最小直徑為2 cm；疝囊均經過膈肌食管裂孔疝入胸腔。11例食管裂孔疝中6例胃底部經食管裂孔疝入胸腔，1例大網膜經食管裂孔疝入胸腔，1例機械性外傷所致的膈疝，1例位于左側胸部前方因刀刺傷致膈肌破裂胃底部經裂口處突入胸腔位于脊柱旁，2例因左側胸部側方車禍傷致膈肌破裂，胃底部突入胸腔。超聲檢查5例，陽性3例，能探及胸腔內無回聲暗區，動態觀察短時間內變化較大。

3 討論

3.1 膈疝的發生部位和機制

膈疝是由于腹腔或腹膜后臟器及組織通過膈肌缺損疝入胸腔而形成的，可分為先天性和外傷性兩種。先天性膈疝系膈肌先天缺損所致，后天性膈疝以食管裂孔疝多見。外傷性膈疝是由于患者在直接或間接的暴力作用下，以致胸腹腔產生較大的壓力差而引起膈肌撕裂。當腹部受到暴力擠壓時，胸腹腔壓力差可增大至正常平靜呼吸的10倍以上，從而引起膈肌撕裂。外傷性膈疝亦可由銳器直接刺破膈肌而形成。膈疝雙側均可發生，以左側多見，左側多見的原因與膈肌胚胎發育、腹部臟器及膈肌的解剖有密切關系。左膈孔多，同時膈下沒有較大的實質性臟器保護。先天性膈疝以嬰幼兒多見，年齡一般＜4歲，基本上以出現呼吸系統及消化系統癥狀而就診。

3.2 膈疝的影像學表現

3.2.1 膈疝的分型 膈疝分為3種類型：食管裂孔疝、胸腹膜裂孔疝、胸骨旁裂孔疝。食管裂孔疝最常見，可分為3型，其中滑動型食管裂孔疝最多見，其次還有食管旁型、短食管型兩種。

3.2.2 食管裂孔疝 當胸部正側位片提示左側膈肌抬高，膈上見類圓形軟組織腫塊影，鋇餐顯示為短食管，下接一個擴大的膈上疝囊，疝囊內如果是胃腸道時，胃腔擴大且有液平；小腸呈多發不規則蜂窩狀影；結腸則呈囊腔偏大數目較小。CT則表現為疝入縱隔的胃、小腸推擠兩側膈肌向外移位，在較下層面可見食管入胃，三維重建技術可以顯示膈肌的缺損部位及疝囊的形態，結合患者的臨床表現可明確診斷。

3.2.3 胸腹膜裂孔疝 多發生于新生兒和嬰幼兒，偶見于老年人，X線征象為左側胸腔內蜂窩狀含氣囊腔影，且囊腔與腹部腸腔氣體連續；鋇餐顯示胃及部分小腸疝入左側胸腔內；CT表現為膈肌大小不一的缺損，有網膜及腹部臟器，尤其是脾臟移位入胸內。螺旋CT的MPR重建技術能夠更加清晰顯示膈肌連續性中斷，并清晰顯示裂口的位置、大小及疝入胸腔的內容物。

3.2.4 胸骨旁裂孔疝 多表現為一側心膈角處見含氣體的腫塊影或密度不均勻的片狀陰影，病灶與膈肌的關系密切，消化道鋇餐或鋇劑灌腸顯示小腸或結腸疝入胸腔，疝囊頸部腸管互相靠攏。8例患者經多層螺旋CT多平面重組圖像后矢狀位、冠狀位清晰可見膈肌連續性中斷，并清晰顯示裂口的位置、大小及疝入胸腔的內容物。

3.2.5 創傷性膈疝 系外傷引起膈肌破裂，致使腹腔臟器疝入胸腔。因右側膈下有肝臟保護和緩沖，故常發生于左側，常表現為左側膈面消失，左側胸腔內見到含氣液平面的囊腔影，消化道鋇餐或者胸腹部CT可顯示部分胃腔或者小腸黏膜；并可以顯示疝囊移位情況，而且結合患者胸部或上腹部外傷史，即可診斷。

3.3 膈疝檢查方法的選擇

3.3.1 胸部平片結合胸部透視 17例均發現異常，14例顯示胸腔內囊狀積氣與腹腔相應積氣腸道影相連續，動態觀察疝入胸腔的含氣囊腔陰影有移動和變化，另4例僅發現膈面模糊，不規則。胸片、胸透是診斷膈疝最簡單、最常用的方法，但不能確診。

3.3.2 消化道鋇餐、鋇劑灌腸檢查 13例中鋇餐11例及2例鋇灌腸均顯示有部分胃、小腸或結腸疝入胸腔內，所以當膈疝內容物為消化道空腔臟器時，消化道鋇餐、鋇劑灌腸可以提示疝入的器官，還能判斷膈肌缺損的部位。

3.3.3 胸部CT掃描 13例中陽性12例，如膈疝的內容物為胃腸道時，掃描前口服泛影葡胺等陽性造影劑一般都能明確診斷，如疝入物是大網膜、肝臟、脾臟等臟器時必須增強掃描，CT較消化道鋇餐造影有明顯優勢。

3.3.4 超聲檢查 超聲檢查5例，陽性3例，能探及胸腔內無回聲暗區，動態觀察短時間內變化較大，可提示膈疝的可能，并且超聲對創傷性膈疝合并有其他腹腔臟器損傷亦有重要診斷價值。

3.4 膈疝的鑒別診斷

膈疝的發病率較低，其影像學形態及臨床特征較為復雜，極易與其他疾病相混淆，造成誤診，因而在臨床實踐中，要通過各種影像學手段對膈疝進行鑒別診斷，提高診斷的正確率，為膈疝的治療奠定基礎。

3.4.1 氣胸 膈疝見肺外緣無受壓內移，肺下緣受壓上移，透光度不如氣胸高。氣胸的肺外緣受壓向肺門區聚攏，壓縮肺外緣及外帶無肺紋理區。

3.4.2 包裹性積液 包裹性積液的正側位X線胸片顯示胸壁與陰影之間有寬基部相貼，透視下能看到完整的膈面，腹部臟器無任何缺損。

3.4.3 肺部囊性病變 膈疝的疝囊邊緣較為光滑，而肺部囊性病變的胸部平片消失，縱隔無移位，能看到部分膈面。

3.4.4 先天性膈膨升 先天性膈膨升是因為先天性膈肌發育不全、局部薄弱膨出而引起的，常見于基底位于橫膈向肺野隆起，右側橫膈中央部呈一半圓形膨隆，隨呼吸與膈同時移動，密度均勻、邊緣較為光滑，側位此膨隆影位于中央的后方，肺野一般無明顯異常，腸道氣影和胃泡影都在膈下，注入氣體時，可以看到橫膈抬高或膨升。

3.4.5 食管膈壺腹 食管膈壺腹為正常的生理現象，表現為膈上4～5 cm一段食管管腔擴大呈橢圓形，邊緣光滑，隨其上方食管蠕動而管腔收縮變窄，其上方直接與食管相連而無收縮環存在；而膈疝疝囊大小不一，邊緣欠光整，囊壁收縮與食管蠕動無關及有胃黏膜顯示，加之可見收縮環A、B，均不同于食管膈壺腹。

綜上所述，胸部X線檢查、CT掃描、超聲檢查及鋇餐檢查對膈疝的診斷具有重要價值。臨床實踐中，胸片是膈疝首選的檢查方法，對于疑難病例、X線檢查陰性病例可以結合CT檢查或者胃腸道造影幫助確診，多種檢查方法有機結合，能夠有效提高膈疝診斷的正確率，為臨床提供可靠的診斷依據。

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