圍手術(shù)期心房纖顫患者的治療與管理

肖成志 張永梅 方萌

近年來，隨著我國心血官患者的增加以及人口老齡化的加劇，進(jìn)行手術(shù)的擇期與急診患者合并心房纖顫的越來越多。對這部分患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的治療和處理，外科手術(shù)醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生缺乏有效的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，過多的依賴于心內(nèi)科醫(yī)生的會(huì)診意見。但圍手術(shù)期心內(nèi)科醫(yī)生又不能隨時(shí)親臨現(xiàn)場，又缺乏對患者的系統(tǒng)了解，故治療缺乏針對性。圍手術(shù)期，特別是術(shù)中如處理不當(dāng)，往往造成比較嚴(yán)重的后果甚至危及患者的生命安全。由于麻醉醫(yī)生一直參與圍手術(shù)期患者的治療及處理，往往外科醫(yī)生在患者的手術(shù)過程中又偏向于依賴麻醉醫(yī)生的處理，有必要對圍手術(shù)期心房纖顫的患者作一個(gè)系統(tǒng)的了解，掌握正確的治療與管理方法，以減少圍手術(shù)期的心房纖顫患者發(fā)生意外及并發(fā)癥的可能。

心房纖顫簡稱房顫，房顫時(shí)心房的激動(dòng)頻率高達(dá)300～600次/min，由于房室節(jié)的不應(yīng)期相對固定，約三分之一的激動(dòng)能傳導(dǎo)至心室。臨床表現(xiàn)三大主要癥狀是:“心音強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀”［1］。房顫患者大多數(shù)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄為最常見。隨著社會(huì)生活質(zhì)量的提高和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，風(fēng)濕性心臟病患者逐年減少，而冠心病引起房顫的發(fā)病率逐年上升。另外，引起房顫的疾病還有:心肌炎、心包炎、心肌病、高心病、甲亢、急性肺栓塞、洋地黃中毒和急性感染等;有些因素如:情緒激動(dòng)、勞累、感染、酗酒、缺氧、嘔吐、咳嗽、低血鉀、低血糖、低溫手術(shù)、手術(shù)刺激、麻醉藥物、氣管插管及拔管等操作也可誘發(fā)房顫的發(fā)生［2］。

1 擇期手術(shù)術(shù)前患者的準(zhǔn)備及處理

1.1 原發(fā)病治療對于擇期手術(shù)尤其重要，如風(fēng)濕性心臟病給予一定的抗菌素治療減少或消除風(fēng)濕活動(dòng)。冠心病患者如無明顯臨床表現(xiàn)則心絞痛發(fā)作一般不做特殊處理，如為不穩(wěn)定性心絞痛或近期六個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗死需要進(jìn)行正規(guī)的擴(kuò)冠，減輕心臟前后負(fù)荷等正規(guī)治療，待病情平穩(wěn)后方可申請手術(shù)。高血壓患者需有效控制血壓至正常為妥。有缺氧表現(xiàn)積極給予吸氧。甲亢患者控制甲狀腺激素水平至正常。有電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時(shí)需進(jìn)行糾正。洋地黃中毒引起的房顫患者需停洋地黃治療，密切觀察血中洋地黃水平。術(shù)前適當(dāng)臥床休息，情緒不穩(wěn)時(shí)給予一定的鎮(zhèn)靜治療等，盡量消除或減少引起房顫的誘因。

1.2 轉(zhuǎn)復(fù)心律 對于近三個(gè)月新發(fā)現(xiàn)的房顫患者，如心臟超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)心房有附壁血栓，應(yīng)給予積極的轉(zhuǎn)復(fù)心律治療。轉(zhuǎn)復(fù)心律有兩種方法即藥物復(fù)律和電復(fù)律，藥物復(fù)律常選用奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮和普羅帕酮。電復(fù)律常使用同步直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律，電轉(zhuǎn)律多于年輕人及無明確原因且病情較輕者，轉(zhuǎn)律后需服用藥物維持防止房顫的復(fù)發(fā)［3］。大多數(shù)患者特別是年齡較大者需使用藥物轉(zhuǎn)律。臨床上對于慢性房顫患者，轉(zhuǎn)復(fù)房顫律應(yīng)從嚴(yán)掌握，多不進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的對應(yīng)治療及處理，防止轉(zhuǎn)律后出現(xiàn)血栓脫落，心功能衰竭以及更加嚴(yán)重的心律失常。

1.3 抗凝血藥物的使用 房顫患者為防止血栓形成，多使用過凝血藥物，包括阿司匹林、華法林、肝素鈉等，這些藥物使血液的粘稠度降低，以防止栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。但手術(shù)及各種麻醉操作如硬膜外穿刺、氣管插管及其他各種神經(jīng)阻滯麻醉穿刺，如刺破血管可引起比較嚴(yán)重的大出血，甚至出現(xiàn)喉頭水腫，硬膜下血腫，導(dǎo)致患者呼吸困難，拔管后窒息，神經(jīng)壓迫等癥狀，危及患者生命安全。麻醉擇期手術(shù)患者常規(guī)需停阿司匹林兩周，華法林4 d，肝素鈉3 d，以防止手術(shù)野出血及各種出血性麻醉并發(fā)癥。如停用抗凝藥物，將提高房顫患者的血栓栓塞的可能，這是一對矛盾，為此，外科醫(yī)生經(jīng)常與麻醉醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)。在實(shí)際工作中，我們是這樣解決這個(gè)矛盾的，使用阿司匹林、華法林抗凝的術(shù)前1～2周停用改用肝素鈉靜滴，術(shù)前3 d停用肝素鈉，因?yàn)楦嗡剽c代謝快在體內(nèi)蓄積少，停3 d后對手術(shù)麻醉基本沒有大的影響，術(shù)前檢查各種凝血機(jī)制基本正常。我們用這種方法對100余例房顫患者進(jìn)行治療及處理，未出現(xiàn)一例手術(shù)野出血不止及各種出血性麻醉并發(fā)癥，術(shù)中再輔以一定的止血藥物治療效果更佳，從而解決了這個(gè)矛盾。

1.4 控制心室率 對于大多數(shù)不需要轉(zhuǎn)律的房顫患者，術(shù)前主要是控制心室率，一部分患者術(shù)前已有正規(guī)治療，心室率在60～100/min以內(nèi)，這時(shí)仍要延續(xù)其原來的控制心室率治療，只要沒有其他病發(fā)癥可考慮安排手術(shù)。但多數(shù)患者在手術(shù)前沒有經(jīng)過正規(guī)治療，甚至發(fā)生房顫后很長時(shí)間患者只述有時(shí)有心慌還不知道自己患房顫，這部分患者大多出現(xiàn)心室率加快，這時(shí)就需要進(jìn)行控制心室率治療。主要目的是延長房室節(jié)的不應(yīng)期，心室率降至正常后，每搏輸出量增加，從而保持了血液循環(huán)的穩(wěn)定，增加機(jī)體供血與供氧［4］。所選藥物有 β-受體阻滯劑、洋地黃類藥物、硫氮卓酮、維拉帕米等，心室率降至正常，患者多能耐受麻醉和手術(shù)，這時(shí)需要盡快安排手術(shù)治療。

1.5 預(yù)激綜合征房顫的術(shù)前準(zhǔn)備 預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)，這類患者藥物治療可選用普羅帕酮，胺碘酮轉(zhuǎn)律，這兩種藥物能同時(shí)延長房室結(jié)和旁道的不應(yīng)期，使心室率下降。禁止使用奎尼丁、維拉帕米、利多卡因和洋地黃類藥物轉(zhuǎn)律，因?yàn)樗鼈兌伎煽s短旁道的不應(yīng)期，加速旁道的前傳，使心室率更快，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)［5］。也可考慮同步電復(fù)律。如慢性房顫患者不能轉(zhuǎn)律會(huì)大大增加手術(shù)麻醉過程中的風(fēng)險(xiǎn)性，除控制心室率等治療外，術(shù)前備除顫儀，向家屬交待病情的危險(xiǎn)性，做好搶救準(zhǔn)備。

1.6 房顫患者并發(fā)癥的治療 慢性房顫患者多有合并癥存在，常見的是心功能不全，甚至有的患者合并有肺水腫，雙下肢浮腫，患者不能平臥，這時(shí)就需要進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療，使心功能維持在一級(jí)以內(nèi)，保持水、電解質(zhì)平衡，貧血較重的患者需要補(bǔ)血，使血色素控制在8.0 g/L以上，血糖較高的患者血糖控制在8.3 mmol/L以下，尿糖、尿酮體陰性，低蛋白血癥患者給予人血白蛋白治療，高血壓患者控制血壓，合并有肺部感染時(shí)給予抗感染，霧化吸入等治療。其他并發(fā)癥也一定要控制在患者能耐受麻醉手術(shù)的情況下才能申請手術(shù)治療。

2 急診手術(shù)房顫患者術(shù)前準(zhǔn)備及處理

急診手術(shù)房顫患者來不及進(jìn)行過多的治療及處理，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，有條件時(shí)可進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療，來不及時(shí)主要對心功能、肺功能及各大臟器功能進(jìn)行正確的評(píng)估，做到心中有數(shù)，以便麻醉手術(shù)時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，保持血液循環(huán)穩(wěn)定，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療及一定量的抗膽堿藥物治療。麻醉時(shí)慎選麻醉手術(shù)藥物，全麻時(shí)保持一定的麻醉深度［6］。由于時(shí)間緊迫，麻醉醫(yī)生必須作比較詳細(xì)的病史采集及查體，術(shù)前給予必要的糾正，來不及處理時(shí)待手術(shù)麻醉過程中根據(jù)患者的情況再相繼給予治療及處理。

3 術(shù)中房顫患者的治療及處理

對于房顫患者進(jìn)行各種手術(shù)時(shí)，處理應(yīng)以維持心室率和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定為主要目的。①麻醉前大多數(shù)患者都有液體丟失，麻醉前需快速給予生理缺失量的補(bǔ)充，這時(shí)需要防止急性心功能衰竭及肺水腫，補(bǔ)充1000 ml左右液體時(shí)給予西地蘭0.2～0.4 mg靜注，以增加心臟的收縮力，房顫患者多數(shù)合并有心臟收縮力減低，表現(xiàn)為隱性心功能不全及顯性心功能不全。②心室率較快超過100次/分時(shí)，在血容量補(bǔ)充較足的基礎(chǔ)上給予西地蘭外還可給予少劑量的艾司洛爾0.25～0.5 mg/kg，在30 s內(nèi)靜脈推注，繼以50～300 ug/kg/min靜脈滴注維持，并根據(jù)心室率及血壓情況調(diào)整劑量。③椎管內(nèi)麻醉可用于下腹部，下肢，肛門及會(huì)陰區(qū)手術(shù)，適當(dāng)控制麻醉平面，防止血壓明顯下降;上腹部及較大手術(shù)以全麻為主，調(diào)整麻醉及肌松深度，防止麻醉過深或過淺，各種神經(jīng)阻滯藥物使用不可超量，防止發(fā)生局麻藥中毒，加重房顫患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)［7］。④術(shù)前備好必要的急救藥品及器材，如阿托品、多巴胺、麻黃素、腎上腺素，備好麻醉機(jī)給予充分吸氧，備除顫儀及各種氣管插管準(zhǔn)備工作。⑤預(yù)防性應(yīng)用小劑量利多卡因，1～2 mg/kg緩慢靜注，可有效預(yù)防室性心動(dòng)過速及室性期前收縮的發(fā)生。⑥氣管插管時(shí)必須待患者完全肌松，氣管插管反應(yīng)不明顯時(shí)進(jìn)行，除給予一定量的止痛藥物外，可給予1%的利多卡因行咽喉部表面粘膜噴藥麻醉;術(shù)前還可給小劑量的艾司洛爾減少插管反應(yīng)。⑦保持血液循環(huán)穩(wěn)定，給予一定的膠體液補(bǔ)充，出血較多時(shí)可申請輸血治療，全麻患者保持合適的麻醉深度是解決手術(shù)不良刺激對循環(huán)干擾的關(guān)鍵。

4 術(shù)后治療及處理

手術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者病情情況繼續(xù)延續(xù)術(shù)前各種治療，包括服用強(qiáng)心利尿劑，血管活性藥物，擴(kuò)血管藥物，待傷口特別是內(nèi)臟傷口基本不出血的情況下一般術(shù)后2～3 d，給予肝素鈉靜滴，防止發(fā)生栓塞類并發(fā)癥。一周后可繼續(xù)服用抗凝藥物阿司匹林或華法林治療，麻醉醫(yī)生及時(shí)做好隨訪記錄。

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［7］ 鄔瑞剛，郭秀群，馬梅.心房顫動(dòng)患者急診手術(shù)麻醉30例．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(12):1302．