構建麻醉專業多層面臨床實踐教學新模式

高秀梅 寇立華 劉禹含

1.中國中醫科學院西苑醫院麻醉科，北京 100091；2.北京市大興區人民醫院麻醉科，北京 102600

醫學專科生的專業課程學習比本科教學時間短，麻醉專業的主干課程如麻醉解剖學、麻醉生理學、麻醉藥理學、臨床麻醉學、疼痛治療學、重癥監測與治療等課程在專科生都未涉及，而通過臨床十個月實習將來從事麻醉專業，時間緊張，難度很大。如何盡快使學生適應學科特點，培養學生臨床技能和麻醉管理能力，以滿足臨床的需求是目前教學的一項緊迫任務。為此筆者進行了學生實踐教學的研究，并且在不斷的探索中，初步構建了多層面的實踐教學新模式。

1 充實教學內容，快速了解學科專業特點

麻醉學科是一門動手能力要求極強的學科，因此臨床實際操作能力的培養是臨床教學中最為關鍵的一環。生產實習是從“課堂理論知識學習”向“理論聯系實踐”轉變中的重要環節，也是實現由醫學生到臨床醫生轉變的重要階段。尤其對于三年制醫學專科生教學中，實習前麻醉專業理論知識缺失、基礎理論薄弱，而且對自己即將參加的臨床實習、甚至是自己今后從事的臨床麻醉工作可謂全然不知。面對這樣一些急需全方位“充電”的學生，為了更早地讓他們了解自己的專業，更早地接觸臨床、接觸患者，初步培養起他們的實際工作能力，我院采用了集中授課的教學模式，補充課堂未學到的教學內容，一方面向學生們詳細介紹了麻醉的工作范圍、環境、工作流程、物品的管理、人員安排等，縮短了學生進入科室后的適應期，提高了他們的實踐能力。另一方面，安排約46個學時麻醉專業知識的強化培訓，具體內容包括術前訪視、病史的采集、麻醉藥物的使用、基本操作、麻醉維持、術中并發癥的防治、臨床病例分析、專科手術的麻醉管理等，我們抓住集中授課便于高度集中的特點，輔助專人帶教措施，使學生們在實習早期就盡快了解了相關專業基礎及臨床理論，從而對自己所學專業有一個初步的較為清晰的認識，為下一階段開展以問題為中心（PBL）和客觀結構化臨床考核（OSCE）的教學實踐活動，最終形成具有特色的臨床實踐教學和考核模式[1]提供了條件。

2 制訂階段目標，實施“點對點”跟班教學模式

創新的管理模式、全新的教學理念、詳細的階段目標、規范的教學實踐能夠確保培訓工作的有序和高效。為此，在漫長的十個月的實習培訓中，我們打破了以往在臨床帶教中過分依賴專家理論講座和專人帶教的單一死板的教學管理模式，大膽地嘗試制訂了理論講授與實踐操作相結合的階段目標并輔助以“點對點”跟班教學新模式。

根據學生特點和教學內容，本著注重臨床實踐操作能力的提升，我院把十個月的實習培訓劃分成不同的三個有著明確學習目標的階段。即第一階段，重點掌握麻醉基本理論、基本技能和基本藥物；第二階段，側重掌握麻醉學常用的臨床技能以及臨床思維能力的培養，尤其是使學生能夠在上級醫生指導下，實施正確的常規臨床麻醉。第三階段，有計劃安排麻醉學所有亞專科的基本訓練和培養“舉一反三”的擴散思維能力，在培訓結束后，多數學生能夠獨立且正確運用常規麻醉方法，在上級醫生指導下對接受常見手術和檢查的患者實施麻醉和監測，以確保患者術中的安全。

全程教學中，根據教學大綱要求，對所有入科實習的學生，全部配以麻醉老師輔導，實施“點對點”的跟班教學模式，讓師生間近距離的相互交流學習。還對“點對點”跟班帶教老師實行定期輪訓，和統一考核，并記繼續教育學分，以保證臨床教學質量。實踐表明，這一模式不僅便于及時準確掌握各班次的工作流程和職責履行情況，而且也提高了學生的實踐動手操作能力以及帶教教師的服務意識和服務質量。同時通過出科學生考核的比較，促進了帶教老師的學習意識，達到了教學相長，保證了帶教效果。

3 開展多媒體視頻講座與模擬臨床實踐結合為主的綜合訓練

目前醫學模擬教育已呈現出國際化的趨勢[2]，它可以開展的技能訓練項目非常廣泛，在臨床實踐教學中具備一定的優勢，這些優勢不僅僅體現在設備上的操作，而且還可以將理論知識、臨床病例以及模擬訓練、討論相結合，進一步縮小模擬訓練與臨床技能訓練方面的差距。可以預測，未來隨著計算機科學以及材料科學的發展，相信在模擬設備不斷改進和完善的情況下，麻醉模擬教育將更好地發揮其提高臨床醫生技能的作用，從而最大限度地減少在臨床實踐中的醫療事故和糾紛。因此，我院在大膽地嘗試開展階段目標及“點對點”跟班教學模式的同時，還借助最新的醫學模擬教育，開展了多媒體視頻講座與模擬臨床實踐相結合為主的綜合訓練，教師將復雜難懂的理論形象化、直觀化、立體化，并通過與學生的互動，提高學生的學習興趣，尤其是氣管插管、心肺復蘇等模型，讓學生在理論學習、提出問題的時候，可借助科教科模擬實驗室進行反復模擬操作。從而，有效地克服了實習培訓工作時間緊，任務重、難度大帶來的諸多弊端，順利地完成了多層面的臨床教學任務。

4 運用PBL 教學法，改革傳統課堂教學模式

目前，國際上最為流行的教學模式是美國神經病學教授Barrow 于1969年在加拿大麥克斯特大學首創的 “基于問題的學習（problem based learning，PBL）教學法”，這種教學法是以問題為引導、學生自學討論為主體的一種教學方法[3]。與傳統教學模式相比，PBL 教學法能夠加強學科間的滲透與融合，擴大學生的知識面，激發其學習的積極性、主動性和創造性，提高其解決實際問題的能力，最終能夠培養出具有個體發展優勢的全面發展的高素質人才。在運用PBL 教學法過程中，教師與學生的角色發生了根本性的變化，改變了“以教師為中心、以書本為中心、以課堂為中心”的傳統教育模式[4]。為了提高教學質量，麻醉科的帶教老師們將PBL 教學法引入臨床實踐教學中，形成了具有科室特設的教學模式：由主動傳授變為引導角色，學生由被動接受轉向主動探索。接觸患者后教師立即組織學生進行病例討論，讓麻醉術前訪視的同學分別進行病例匯報，歸納和分析患者的病史與臨床特點、相關輔助檢查結果以及實施手術的范圍等，擬定麻醉方案，然后再由其他同學進行補充，提出術中可能出現的并發癥及其處理，并提供新的意見。多數情況下，學生在討論中往往會發現自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯誤，當學生考慮問題不周全時，可由學生自行提出解決的辦法，再由指導教師適當提示并提供必要的補充。

5 強化綜合能力的培養及客觀結構化臨床考核（OSCE）

臨床實踐的關鍵是對其臨床技能的培訓及綜合思維能力的培養，通過問題引導式專題討論教學及“一對一”跟班學習，加強自學的習慣和能力的培養；注意培養學生自己發現問題、分析問題和解決問題的綜合能力；訓練與患者及其家屬溝通的技巧；提高文獻檢索、資料整理的能力；培養整合各相關學科的知識和技術，打破學科界限，系統掌握以疾病為中心的臨床思維方法[5]。

醫學實踐技能考試是評價醫學生臨床能力的重要手段，為了提高教學質量，達到教學標準化、考核具體化的目標，科室將客觀結構化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）引入臨床實踐考核中，形成了具有科室特色的階段及出科考核模式，所采用的測試手段與臨床實際情景結合的非常密切。綜合考察其臨床思維能力、術前評估能力、無菌觀念和技術、心肺腦復蘇技能以及團隊協作能力[6]，做到“以考促學”、“分階段考核”，根據考核結果，針對具體受訓者的個性特點進行指導幫帶[7]，促進人才的快速成長。

綜上所述，為了提高麻醉專業實習學生的實際能力，筆者改變了一些傳統的學習方式，嘗試了一些新的多層面的教學管理方式。通過五年來的教學實踐，我們深深體會到：臨床實習是深化理論課的重要手段，是由基礎理論進入臨床工作的橋梁，也是把“學生”轉變為“麻醉醫生”的必經階段。學生能否在實習中養成良好的習慣，規范的行為，將直接影響到臨床工作的質量與水平。因此，構建麻醉專業多層面臨床實習教學新模式，不斷培養出高素質的、適應社會的麻醉醫師任重而道遠。

[1]孫國超，李連宏.新形勢下醫學教育臨床實踐教學模式的構建[J].中國科教創新導刊，2009，（1）：39.

[2]段志軍，金艷玲.將醫學生作為標準化病人用于問診考核的實驗與分析[J].中國現代醫學雜志，2007，17（21）：2683-2685.

[3]黃東林，田彩云，倪萍.PBL 教學法在我院基礎醫學教學中的應用和與傳統教學模式的角色轉換[J].中國高等醫學教育，2007，（1）：14-15.

[4]韓偉，向桂華，周利玲.醫學實踐教學中PBL 教學法運用探析[J].四川生理科學雜志，2009，9（31）：3.

[5]趙寧志．軍隊醫院科室規范化管理的探討[J].人民軍醫，2011，54（1）：77.

[6]李琪英，程波，閔蘇．麻醉科住院醫師規范化培訓實踐[J].中華醫學教育探索雜志，2011，10（4）：459-460.

[7]趙寧志，曾學云.臨床住院醫師規范化培訓的實踐[J].江蘇衛生事業管理，2012，23（1）：17-18.