顱內動脈瘤夾閉術的手術配合

宋虹霞 羅丹陽

吉林省腦科醫院手術室，吉林四平 136000

顱內動脈瘤可發生于任何年齡，但其發病高峰年齡是40～60歲，并且較多發生于女性，顱內動脈瘤好發于組成人腦動脈環的大動脈分叉或分支處[1]。自20世紀90年代以來，隨著對腦血管痙攣研究的不斷深入，以及顯微操作水平的不斷提高，對顱內破裂動脈瘤的治療水平有了顯著提高，防止動脈瘤再次破裂、出血是手術的主要目的[2]。本院2012年1～12月在氣管插管全身麻醉下行開顱顱內動脈瘤夾閉術26例，現將手術配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究資料中，男9例，女17例，年齡42～75歲。其中，前交通動脈瘤8例，后交通動脈瘤7例，大腦中動脈瘤9例，基底動脈頂端動脈瘤2例。臨床表現為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，不同程度意識障礙。全組病例術前均行全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，明確診斷及確定病變部位。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

1.2.1.1 患者準備 清醒患者術前1 d訪視患者，讓患者了解手術的目的、方法、麻醉方法、手術室的環境、術前準備要點，減輕患者的心理負擔，使患者有良好的狀態接受手術。術日由助理護士去病房接患者，術前與病房護士仔細核對無誤后接入手術室。

1.2.1.2 手術間及用物準備 手術在層流潔凈手術間進行，控制參觀人員及工作人員的出入。室溫保持在22～25℃，濕度40%～60%。播放背景音樂，調節患者及醫護人員的心理狀態[3]。體位用物包括醫用皮膚保護墊（防止患者術中皮膚壓瘡的產生）、方形體位枕（術中墊高肩部）。上臺用物包括開顱常規器械及物品、神經外科顯微器械（顯微剪刀、無損傷鑷子、各種型號剝離子、吸引器頭）、蛇形牽開器、持夾器、型號適合的動脈瘤夾、2個臨時阻斷夾、可吸收止血紗布一包、骨蠟1～2片、明膠海綿及腦棉片若干、一次性使用不粘雙極電凝鑷子一把。巡回用物包括雙極電凝器、手術動力設備控制器、顯微鏡、負壓吸引器、輸血加溫器、留置針、各種型號注射器、術中常用藥物。檢查儀器的性能是否良好，并擺放在相應的位置備用。

1.2.2 術中配合

1.2.2.1 巡回護士配合 ①建立靜脈通道：患者入室常規查對后行靜脈穿刺，選用型號為20 G的留置針在雙下肢建立兩條外周靜脈通道，因雙上肢離器械托盤處較近，不適合作為輸液部位。②留置導尿：留置導尿宜在麻醉后進行，這樣可以避免因導尿刺激，使患者顱內壓增高，引起動脈瘤破裂。③體位管理：該手術時間較長，床單和體位墊的包布均需保持平整干燥，避免壓瘡。患者固定穩妥，身體避免接觸金屬，注意保暖。根據動脈瘤位置取適合的體位（平臥位或側臥位），胸部上方放器械托盤，一側上肢纏上血壓袖帶后固定在臂板上，身體受壓部位加襯厚棉墊，預防壓瘡。術中加強動態管理，每隔10～15 min查看體位墊是否移動，患者身下床單有無潮濕，觀察皮膚受壓情況[4]。手術結束后觀察受壓部位皮膚情況，本組病例中2例骶尾部皮膚壓紅，1例右踝處皮膚壓紅，經按摩后好轉。④儀器使用：術中使用儀器較多，注意合理放置，整理好各種連接線。雙極電凝器、手術動力設備控制器主機置于術者背側，兩個儀器的腳踏開關置于術者腳的附近。吸引器置于患者頭部附近，術者的背側，利于手術醫師操作，同時備好常規開顱器械。及時準確調整電凝輸出功率，進顱之前，調節功率為20～22 W/s；進顱內功率為 10～15 W/s。 ⑤輸血管理：輸血前嚴格執行三查七對，取血單與血制品放置在同一處，輸血制品時，在配血單相應位置標注，并在護理記錄單上記錄。兩袋血之間輸入150 ml生理鹽水，輸血結束后輸入生理鹽水，將管道內血液沖洗干凈。留置貯血袋存放在固定容器內，便于管理及核對。

1.2.2.2 器械護士配合 ①物品放置和無菌操作：先把腦科手術敷料包放在扇形車上，打開最外兩層雙層包布構成無菌臺，自左至右擺放無菌敷料，紗布，腦科手術器械，3個水盆（大、中、小），1個盛鹽水，1個盛止血水，1個放縫線縫針、骨蠟，1個小量杯放酒精。消毒后，器械護士將4個開刀巾依次傳遞給醫生，鋪放在切口周圍，然后與醫生共同在患者頭頸處至足部縱向鋪放厚度3層的大洞巾兩條（橫豎各1條），減少感染機會，保持術中操作時無菌范圍的整體性。手術開始后，將扇形無菌臺推至手術臺后部，與手術臺成直角，將使用頻率高的手術器械、鹽水盆、縫線、縫針等放在器械托盤上，將棉片板固定在器械托盤邊緣，濕潤后的棉片放在棉片板上，方便于術者取用。②開顱過程：開皮前用20 ml注射器抽吸止血水，去掉針頭接9號麻醉長針頭后，傳遞給術者，術者將止血水注入術野皮膚皮下，使頭皮血管收縮，減少出血。為了使腦松弛，切開頭皮后給予20%甘露醇0.5～1.0 g/kg，快速靜脈輸入。開皮后器械護士準備好一次性使用不粘雙極電凝鑷子，備術者止血時使用。待術者去掉骨膜后，準備好開顱鉆、開顱銑，待術者銑開骨窗，打開硬膜后，將準備好的濕棉片傳遞給術者把硬膜四邊蓋住，器械護士準備好蛇形牽開器，巡回護士協助術者把顯微鏡準備好，準備完畢，術者要更換術衣和手套后再行手術[5]。③動脈瘤夾閉過程的配合：開始進顱，此過程需小心謹慎，因為此過程動脈瘤容易破裂大出血，巡回護士要把雙極電凝器功率調小，器械護士把顯微吸引器頭準備好，并且把止血紗布、明膠海綿、骨蠟等止血用物準備好，以備出血時使用[6]。在分離和夾閉動脈瘤時要求暫時降低動脈壓以防止動脈瘤過早破裂。夾閉之后又要使血壓迅速回升，故多用短效的降壓藥物。硝普鈉是最常用的降壓藥，一般不可將全身平均動脈壓降至60 mm Hg以下。如果分離動脈瘤時破裂出血，切莫驚慌失措，一人壓迫患側頸內動脈。術者用強力吸引器吸去血液，看準破口用一小塊止血紗布準確地堵在破口上，外用一塊棉片，用吸引器加壓吸干，等待片刻即可止血，破口很小時用雙極電凝鑷使破口收縮也可止血[7]。待術者把動脈瘤充分暴露后，器械護士把臨時阻斷夾用持夾器夾好后遞給術者，臨時阻斷夾只能用5～10 min，然后根據其粗細、形狀、角度選用適合的瘤夾以夾閉瘤頸。夾閉成功后，用硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖500 ml中，用此溶液浸泡明膠海綿，以覆蓋瘤周圍血管，改善腦血管痙攣。然后清點棉片、撤去顯微鏡、蛇形牽開器，按腦外科手術常規程序開始關顱[8]。

2 結果

本組手術時間為 3～4 h，術中常規備血 400～800 ml。術中1例患者在分離動脈瘤時動脈瘤破裂大出血，經搶救無效死亡。25例患者術后轉入ICU，1例患者術后1 d發生全腦血管痙攣，發生大面積腦梗死，經搶救無效死亡，其余24例5～10 d后安返病房。并發癥發生情況：2例發生肺部并發癥（肺水腫），于出院前治愈；2例術后發生切口感染，經治愈后出院，愈后患者都能正常工作。本組所有患者手術進行順利，在預計時間內康復出院。

3 討論

顱內動脈瘤可發生于任何年齡，好發于組成人腦動脈環的大動脈分叉或分支處，處理不當則患者預后較差。近年來隨著對腦血管痙攣研究的不斷深入，以及顯微操作水平的不斷提高，對顱內破裂動脈瘤治療水平有了顯著提高，防止動脈瘤再次破裂、出血是手術的主要目的，本文筆者從患者準備、手術間及用物準備、巡回護士配合、器械護士配合等方面總結護理常見問題及注意事項，對患者術前、術中給予細致護理，手術過程無明顯意外發生，效果良好，患者預后較好，因此在顱內動脈的夾閉手術中，系統的手術護理有重要意義。

[1]劉承基.腦血管外科學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2000：27.

[2]宋冬雷，陳亮.正確把握顱內破裂動脈瘤的手術時機[J].中國腦血管病雜志，2011，8（6）：284.

[3]王春，葉素君，周英，等.手術室背景音樂對患者和醫護人員心理狀況的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27（22）：64.

[4]石梅春，李莉，張麗芬.手術中壓瘡危險因素及相關護理[J].中國醫藥指南，2009，7（11）：283.

[5]劉承基.腦血管外科學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2000：79.

[6]陳玉玲，楊惠清，武燕.顱內動脈瘤栓塞的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2009，14（12）：162-163.

[7]陸娟，何亮.全腦血管造影術后不同臥床時間的效果觀察[J].現代臨床護理雜志，2010，9（12）：135-136.

[8]馬利杰，許雯.栓塞治療顱內動脈瘤36例護理體會[J].中華神經外科雜志，2011，25（9）：857-858.