間歇導尿在神經源性膀胱功能訓練中的作用

戰軍華

神經源性膀胱( neurogenic bladder, NB) 是由于中樞神經系統或周圍神經系統損傷后造成支配膀胱的神經功能受損,其中以脊髓損傷( Spinal cord injury, SCI) 后神經源性膀胱最為常見, 臨床表現為尿失禁或尿潴留。由于長期尿潴留, 易造成泌尿系感染和腎功能損害。神經源性膀胱是臨床康復的難題。我們采用間歇導尿法處理尿潴留并配合膀胱功能訓練以及心理護理, 膀胱功能恢復良好, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 46 例患者男38 例, 女8例 , 平均43歲。均經臨床、MRI 或 CT 檢查確診為脊髓損傷, 然后對膀胱、尿道功能進行評估, 診斷為神經源性膀胱。其中頸髓損傷患者 18 例, 腰髓損傷患者8例, 胸髓損傷 20 例。

1.2 方法

1.2.1 無菌性間歇導尿 宜在病情基本穩定后且無尿路感染的情況下盡早開始進行膀胱訓練［1］。開始由護士施行,逐漸手把手教給患者家屬或患者本人進行操作, 直至患者或家屬掌握該項技術。全部使用一次性硅膠導尿管, 8 ～14號均可, 具體根據患者情況進行選擇。患者常取臥位, 也可以采取坐位或蹲位, 女性患者進行自己導尿時, 可自備一面鏡子導引。

在導尿前30min, 開始對患者行膀胱訓練, 指導患者用“意念法”有意識地做排尿動作。操作者先用肥皂水洗凈雙手,清洗會陰后, 再用碘伏消毒。操作全過程動作要輕柔, 遵守無菌原則。插入尿管后待尿液緩慢流出, 等尿液呈滴瀝狀時不急于拔出尿管, 應屏氣加壓使腹壓增高, 或輔助用手輕壓膀胱區, 使尿液徹底排出, 減少殘余尿量。若患者不能自主排尿時, 間歇導尿每 4 ～6 h 1 次, 或根據膀胱充盈程度來確定導尿間歇時間。若能夠自主排尿, 則根據殘余尿量的多少,來確定導尿的間歇時間。當膀胱殘余尿量<50～80 ml時, 停止導尿;當尿量80～150 ml時, 日間導 1 次; 150～250 ml, 日間導 2 次; 250 ml以上, 3 ～6次/d［2］。導尿完畢, 協助患者穿好褲子, 整理用物。

準確記錄患者飲水量、每次導尿的具體時間；測量導尿量和殘余尿量盡量做到準確。注意會陰部清潔護理, 定期檢查尿常規、尿培養, 預防尿路感染。注意觀察尿量、顏色,及早發現泌尿道可能發生的感染。

1.2.2 膀胱功能訓練: ①反射性排尿訓練: 也就是通過尋找刺激“扳機點”刺激排尿, 在導尿前30min, 護士、患者或家屬用雙手在恥骨上區不同部位、腹股溝、大腿內側等進行叩擊, 也可以采用牽拉陰毛法刺激排尿。②代償性排尿訓練: 適用于逼尿肌或/和括約肌功能不足的患者。Creda 按壓法: 在膀胱充盈時, 膀胱底達臍上兩指時, 操作者用單手由外向內按壓患者下腹部, 或用拳頭于臍下兩指位置深按壓并向恥骨方向滾動, 用力盡量要均勻, 由輕而重, 同時告訴患者增加腹壓做排尿動作。待膀胱收縮成類圓球狀, 然后再一手托膀胱底, 一手向前下方推擠膀胱, 排尿后操作者繼續將左手放在右手背上按壓膀胱, 以增加壓力排尿, 盡量排盡剩余尿液。Valsalva 屏氣法: 讓患者取坐位, 身體略微前傾, 做排尿動作, 幫助尿液排出。③肛門牽張訓練:先緩慢牽張肛門使盆底肌放松, 再腹部加壓使尿液排空膀胱。④盆底肌訓練: 收縮肛門, 每組 10～20 次,每次收縮5～10 s, 次數逐漸增加, 逐漸增加練習項目, 包括配合呼吸動作排尿、排尿-中斷尿流訓練。注意加強腰骶肌肉力量, 有利于排尿功能重建及加強。⑤行為技巧訓練:囑患者盡量間隔一定的時間段如廁, 間隔時間3～4 h為佳,以形成間歇排尿規律。⑥排尿意識的訓練: 適用于留置導尿的患者。每次放尿前 5～10min, 囑患者全身放松, 想象自己處在一個環境優美、潔凈寬敞的衛生間, 或者身處綠色森林之中, 聽著潺潺的小河流水聲, 盡情享受排尿的快感。

1.2.3 心理護理及健康教育: 給患者提供溫暖、陽光、安靜、舒適的環境, 保證患者充足的睡眠。護士應常與患者溝通交流, 多給予鼓勵、關懷與體貼, 充分調動患者的主觀能動性,讓患者及家屬積極配合護理工作。使患者樹立戰勝病魔的信心。尤其是當患者取得一定的進步時, 更應該給予鼓勵、贊揚,對于患者做得不好的地方, 恰當地給予指出并糾正, 使患者盡快康復。

2 結果

治愈出院32例, 好轉出院14例。本組患者無1例帶尿管出院。

3 討論

脊髓損傷后神經源性膀胱屬于臨床多發病常見病, 給患者及家屬造成沉重負擔。對于患者來說, 不僅僅使美好的形象受到損害, 工作、生活隨之帶來不便, 更由于排尿功能障礙, 引起尿潴留, 多數要依賴長期留置尿管或進行恥骨上造瘺, 且發生泌尿系感染的幾率大增, 嚴重者甚至可發生急性或慢性腎功能衰竭。采用保留導尿而長期留置尿管使膀胱長期處于空虛狀態, 對充盈刺激的反應性降低, 膀胱腔逐漸縮小, 最終導致膀胱攣縮, 影響膀胱排尿功能的恢復。間歇導尿技術是目前治療神經源性膀胱的有效方法。通過叩擊恥骨上區引起逼尿肌對牽拉反射的反應, 使逼尿肌收縮, 產生排尿, 有利于建立膀胱排尿反射; 縮肛、增加腹壓、縮臀等肌肉訓練可刺激尿道括約肌及其周圍的陰部神經, 使神經功能提高; 肛門牽張訓練可使尿道括約肌產生反射性松弛, 幫助排尿。因此, 正確的膀胱訓練可以促使膀胱的生理功能恢復,解除留置導尿的煩惱與不便, 更重要的是減少了尿路感染的發生率［3］, 我們通過多年的臨床護理工作也發現了這一規律即間歇導尿技術的應用效果以脊髓損傷患者為佳, 要高于腦卒中及顱腦損傷患者。

綜上所述, 無菌性間歇導尿配合膀胱功能訓練既可以解除尿潴留問題, 又可使膀胱保持周期性充盈擴張, 促使膀胱功能恢復；恢復患者生活的信心。此技術需要花長時間刺激、用力解尿、在工作中有的患者尤其是缺少家庭溫暖的患者會出現放棄治療的想法, 這就需要醫務人員鼓勵和關心, 增加他們戰勝疾病的信心?？傊? 該方法療效可靠, 操作相對簡單,感染率低等優點, 值得推廣應用。

［1］Di Benedetto P.Clean intermittent self-catheterization in neurourology.Eur J Phys Rehabil Med, 2011,47(4):651.

［2］王衛星.脊髓損傷患者神經源性膀胱的康復護理進展.當代護士, 2010(2).

［3］Yanagita T, Iwatsubo E, Haraoka M,et al.The value of an aseptic intermittent catheterization program in the early management of spinal cord injury patients.Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1993,84(11): 1954-1960.