胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術14例報道

王強 劉剛 張依軍 寇國鋒

胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術14例報道

王強 劉剛 張依軍 寇國鋒

目的 探討胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術在惡性胸腔積液治療中的作用。方法 回顧性分析本科自2012年8月～2013年4月收治經電視胸腔鏡診斷治療的14例惡性胸腔積液患者臨床資料，探討手術操作關鍵步驟，并對患者進行療效評價。結果 圍手術期患者無死亡病例，無支氣管胸膜瘺及胸膜腔呼吸道大出血等嚴重并發癥，且無肺不張及呼吸困難發生，胸腔積液完全緩解率100%，胸痛發生率14.3%，取得滿意療效。結論 胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術可直接對肉眼可見的滲出胸膜進行燒灼碳化，具有轉移病灶處理確切、化療藥物局部濃度高、肺膨脹充分等特點，是惡性胸腔積液治療的首選。

胸腔鏡;惡性胸腔積液;胸膜固定術

胸腔積液常見于晚期肺部惡性腫瘤，惡性胸腔積液常以發展迅速、易復發為特點，使肺部膨脹受限，進而導致肺不張和肺部感染，嚴重影響患者的呼吸循環功能，多發展為難治性胸腔積液，明顯減低患者的生活質量，降低患者的生存期。目前，惡性胸腔積液的治療方法，主要是依靠全身化療加胸膜腔局部治療，如胸腔應用化療藥物、硬化劑和生物制劑等。但因局部應用硬化劑導致的胸痛及胸腔積液的低緩解率，療效不佳。吉林省腫瘤醫院胸三科自2012年8月～2013年4月，采用電視胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術診斷治療惡性胸腔積液14例，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2012 年8 月～2013 年4 月收治經電視胸腔鏡診斷治療的惡性胸腔積液患者14例，其中男11 例，女 3例；年齡41～69歲，中位年齡53.2歲。發病時間7～120 d，臨床表現為呼吸困難、刺激性咳嗽10例，胸痛1例，無明顯癥狀3例，經查均無遠處轉移病灶。術前常規行胸片、肺CT 及 胸部彩超等檢查，彩超提示中至大量胸腔積液，既往未行胸腔內藥物治療；9 例既往在外院行胸腔穿刺術3～4次，抽出胸水1500 ml以上無好轉，5例為首診患者；8例 CT 檢查可見肺部或胸膜腫塊，未確診腫瘤，其中1例病史6個月，行胸腔置管引流術4次，共引出胸腔積液約6000 ml，未確診；6例患者為確診肺癌患者，其中腺癌5例、小細胞癌1例，8例患者為未確診患者，經電視胸腔鏡胸膜活檢確診腺癌6例、鱗癌1例、胸膜間皮瘤1例。

1.2 治療方法 本組病例均采取全身復合麻醉，取側臥體位，于腋中線第7肋間取2 cm 長切口作觀察口，50 ml注射器連接輸液管吸取部分積液送檢胸水脫落細胞學及抗酸桿菌檢查，初步探查胸膜有無粘連，如無粘連，置入胸腔鏡，在胸腔鏡指引下分別于腋前線第3肋間取長約3 cm切口、腋后線第9肋間取2.0 cm 切口分別作為第一、二操作口，應用卵圓鉗、電鉤鈍銳性分離胸腔內粘連分隔，吸凈積液，探查胸膜病變，惡性腫瘤胸膜轉移患者腔鏡下常可見臟、壁層胸膜彌漫灰白色結節或斑塊樣病變，部分轉移結節可呈菜花狀。多于壁層胸膜轉移結節活檢，因轉移病變組織較疏松，可于腔鏡下切取結節下部分壁層胸膜活檢；惡性胸膜間皮瘤患者壁層胸膜組織質地常硬韌，局部呈斑塊樣改變，可應用胸腔鏡組織鉗結合電鉤取大塊胸膜組織送病理。利用電鉤仔細燒灼碳化胸膜轉移病灶及局部增厚斑塊組織，胸膜碳化后，依次應用干紗布、順鉑濕紗布(依據術中快速病理及細胞學)、碘伏紗布分別反復磨擦壁、臟層胸膜以達到胸膜固定，術閉觀察口留置引流管，術后觀察引流管引流液量如24 h<50 ml、復查胸片肺膨脹良好，可拔除引流管，一般置管時間5～10 d。術后給予全身化療+分子靶向治療。

2 結果

本組患者術中順利，圍手術期患者無死亡病例，無支氣管胸膜瘺及胸膜腔呼吸道大出血等嚴重并發癥發生，術后出現低熱8例，胸痛2例，無肺不張及呼吸困難發生，平均帶管時間6 d。療效參照世界衛生組織(WHO)于1980年制訂的癌性胸腹水療效判定標準， 完全緩解(CR):積液消失，癥狀緩解并至少維持4周；部分緩解(PR)，積液顯著減少>50%，癥狀緩解并至少維持4周；穩定(SD):積液較少<50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效(PD):積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。本組患者均達到完全緩解，完全緩解率100%。本組患者均在隨訪中，觀察遠期療效。

3 討論

胸腔積液常見于晚期肺部惡性腫瘤，惡性胸腔積液常以發展迅速、易復發為特點，常因治療不當發展為難治性胸腔積液，明顯減低患者的生活質量，降低患者的生存期。其產生機制與腫瘤浸潤導致毛細血管淋巴管通透性增加、縱隔淋巴結腫大致淋巴血液回流受阻、放療后肺纖維化致淋巴血液回流受阻、腫瘤細胞分泌或釋放蛋白因子、病變胸膜血管內皮細胞生長因子(VEGF)分泌明顯增加等因素有關[1]，目前常用的局部治療惡性胸腔積液的方法有以下幾種：胸腔穿刺抽液并胸腔內藥物治療、胸腔閉式引流并胸腔內藥物治療、手術治療(包括胸膜剝除術和冷凍與電灼術)、放射治療(包括半胸大野照射、移動條野照射和胸腔內照射)。目前，胸腔鏡下噴灑經胸腔鏡噴灑醫用滑石粉等胸膜硬化劑的方法獲得一定療效，文獻報道經胸腔鏡噴灑滑石粉治療惡性胸腔積液的成功率為80%～90%[2]，但術后劇烈胸痛及伴隨而來的呼吸運動受限、肺不張等并發癥使患者承受巨大的痛苦，文獻報道胸痛的發生率可達36.1%～48.6%[3]。

1910年，第一例臨床胸腔鏡手術由瑞典內科醫師Jacobaeus完成，通過單筒胸腔鏡制造人工氣胸、松解胸膜粘連治療肺結核肺臟萎陷。20世紀30年代，帶光源的單筒胸腔鏡應用于臨床，用于診斷和治療胸膜疾病。近10年來，由于電子內鏡及電視攝像技術的飛速進展，胸腔鏡技術得到了飛躍發展。臨床醫生可以通過胸腔鏡術直接觀察胸腔內胸膜、肺、縱隔、膈肌病變，并應用器械對胸腔內的病變完成病理活檢，為肺、胸膜腔病變的進一步診斷治療提供依據。難治性胸腔積液為腔鏡手術的首選適應證[4]。

胸水在壓力梯度作用下從臟壁層胸膜體循環血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，再由壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收。胸膜轉移后增加胸膜滲透性，作者術中處理癌結節轉移的壁層胸膜時肉眼可見胸膜滲液形成再次驗證了這一點，胸膜固定術的機制在于硬化劑誘發胸膜的炎癥反應并使局部纖維素沉積激活局部凝血反應從而改變胸膜滲透性。以往的惡性胸腔積液治療多應用反復穿刺排液或留置胸腔閉式引流管后注入化療藥物、生物制劑或硬化劑的方法。常因胸腔內殘留積液較多，降低了藥物的局部作用濃度，從而導致肺組織復張不滿意及臟壁層胸膜粘連不佳，容易形成蜂窩狀粘連包裹影響治療效果[5]；且因置管時間長易發生氣胸及胸腔內感染。胸腔鏡下胸膜碳化固定術直接對肉眼可見的滲出胸膜進行燒灼碳化處理、清除胸膜轉移病灶，通過物理方法阻斷了胸膜滲透，局部應用化療藥物順鉑摩擦胸膜，使胸膜達到閉鎖固定，具有轉移病灶處理確切、化療藥物局部濃度高、肺膨脹充分、檢查與治療一次完成的優勢，是惡性胸腔積液，尤其是未確診或難治性惡性胸腔積液的首選。

本組患者術中順利，圍手術期患者無死亡病例，無支氣管胸膜瘺及胸膜腔呼吸道大出血等嚴重并發癥發生，胸腔積液完全緩解率100%，胸痛發生率14.3%，明顯低于胸腔鏡噴灑滑石粉治療惡性胸腔積液的胸痛發生率[6]，且無肺不張及呼吸困難發生，8例發熱患者考慮為胸膜燒灼碳化后炎癥介質釋放相關。該組通過獲取的胸膜組織得到病理學診斷，為輔助治療提供了依據。其中2例周圍型腺癌患者，術中應用直線切割縫合器切除原發病灶，這既能減輕患者的痛苦，提高患者生活質量，更為胸膜轉移的肺癌患者提供了新的治療思路。該組患者因隨訪時間尚短，遠期有效率及生存時間有待進一步研究。

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130012吉林省腫瘤醫院胸三科