食管癌及賁門癌術后吻合口縱隔瘺2例診治體會及文獻復習

陳文慶 劉剛 金新天 閆松

食管癌及賁門癌術后吻合口縱隔瘺2例診治體會及文獻復習

陳文慶 劉剛 金新天 閆松

胸內吻合口瘺是食管癌、賁門癌術后較常見的嚴重并發癥，死亡率高達8.3%～56.3%[1]，常見的臨床表現為高熱、心悸、呼吸困難、胸悶、胸痛等，胸部影像學可見液氣胸，胸穿或胸引管內可見膿性液體或黃綠色胃液，伴臭味，口服美藍后胸液藍染，上消化道泛影葡胺造影可見造影劑自吻合口外溢。吻合口縱隔瘺因其臨床癥狀輕、胸部影像學檢查不典型、不易被早期發現，易延誤治療時機，導致吻合口經久不愈，嚴重的可危及患者生命。吉林省腫瘤醫院針對2例吻合口縱隔瘺患者，行甲硝唑保守治療使吻合口早期愈合，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例患者均為男性，年齡分別為51歲、60歲，其中胸下段食管癌1例，合并肝硬化、原發性高血壓，賁門癌1例，術后病理分別為：胸下段食管高分化鱗癌，侵及全層，斷端凈，淋巴結2/9癌轉移，賁門中低分化腺癌，浸潤全層，斷端凈，淋巴結：0/5，術后分期PT3N1M0 III期、PT3N0M0 IIa期，兩例均行食管胃弓下吻合術，中期瘺1例(食管癌患者，術后第8日)，晚期瘺1例(賁門癌患者，術后第15日)，2例瘺口均位于吻合口右前部，瘺口直徑分別為1.5 cm及0.5 cm，造影劑經瘺口流入縱隔，瘺腔局限未與胸腔相通，瘺腔大小約為6.0 cm×1.5 cm×2.0 cm及3.0 cm×0.5 cm×1.0 cm，食管癌患者術后第2日出現血小板下降(55×109/L)、低蛋白血癥、黃疸、心律失常(竇性心動過速 120～150次/min)，賁門癌患者術后第1日開始出現房顫及左肺內感染、左肺不張，行支氣管鏡吸痰及抗心律失常治療1周后緩解，2例患者中1例出現高熱，體溫最高為39.3℃，另一例患者體溫正常，發現吻合口瘺當日血常規WBC、NE%分別為WBC 6.0×109/L，NE% 73% 、WBC 11.6×109/L，NE% 82%，2例患者均無胸悶、呼吸困難，床頭胸部正位片呈正常術后改變，2例患者行積極保守治療后，分別于25 d內及15 d內治愈。

1.2 方法 2例吻合口瘺一經診斷后，立即調整抗生素及靜脈高營養，積極調整血糖、糾正肝腎功離子異常；繼續給予十二指腸營養管進清流食及口服甲硝唑，具體方法為：根據瘺口大小，先坐位口服甲硝唑30～50 ml后，經十二指腸營養管進清流食，然后再次口服甲硝唑30～50 ml，20 min后取左側臥位20 min，每日進清流食逐漸增加，但要控制在2000 ml以內，間斷輸紅細胞及血漿，每5日復查上消化道造影1次，觀察瘺口及瘺腔大小變化，上消化道造影證實吻合口完全愈合后，拔除營養管，經口進全流食，繼續按上述方法口服甲硝唑1周后停用，逐漸過渡為進普食。

2 結果

經過上述方法治療后，2例患者復查上消化道造影顯示瘺口及瘺腔逐漸縮小，分別于治療第25日及第15日行上消化道泛影葡胺造影顯示造影劑完全經吻合口流入胸胃，無外溢，達到治愈，2例均未出現明顯心肺肝腎等重要臟器功能異常，出現吻合口狹窄2例，吻合口直徑分別為0.5 cm及0.6 cm，行吻合口擴張后，吻合口直徑均達道1.0 cm以上，真菌感染2例，抗真菌治療后治愈，2例均出現食管炎，其中一例為糜爛性食管炎，吻合口愈合口食管炎逐漸好轉，無死亡病例，住院時間分別為41 d及51 d，隨訪：1例現為術后34個月，1例現于本科序貫行化療，現為術后6個月。這兩例患者KPS評分均達到90分以上。

3 討論

食管癌、賁門癌術后胸內吻合口瘺因全身感染中毒癥狀重，易出現心肺肝腎等重要臟器功能不全及酸堿失衡、電解質紊亂，其處理較頸部吻合口瘺復雜，胸內吻合口瘺死亡率可高達50%[2]，預后極差，患者的精神、身體及經濟上受到了嚴重的影響。近年來，隨著手術技術的不斷提高，吻合口瘺的發生率已明顯下降，但仍有2%～33%的發生率[3]。治療胸內吻合口瘺的方法多種多樣，主要分為保守治療和手術治療[4]，保守治療一般包括：充分引流(沖洗)，胃腸減壓，胃造瘺術、控制感染，營養支持(包括空腸造瘺術及靜脈高營養)，治療合并癥，食管帶膜支架，吻合口瘺竇道封堵，中藥粘堵法(白芨)等等；手術治療一般包括：開胸重新吻合術，吻合口瘺修補術，結腸移植術及上段食管外置術。現國內胸內吻合口瘺的治療方式不盡相同，效果均不甚理想。

根據外科治療的多年經驗，首次將胸內吻合口瘺分為吻合口胸膜腔瘺和吻合口縱隔瘺。漏出物經漏口外溢至胸膜腔為吻合口胸膜腔瘺，漏出物經漏口流入縱隔內，不與胸膜腔相通為吻合口縱隔瘺。作者認為吻合口瘺治療的關鍵在于早期診斷，區分是吻合口縱隔瘺還是吻合口胸膜腔瘺，如果盲目采取手術治療，易再次出現吻合口瘺及新的術后并發癥，一味的保守治療亦易延誤治療時機，使病程延長，最終失去治愈機會。吻合口縱隔瘺首選保守治療，上述2例吻合口縱隔瘺患者的特點為：①早期發現；②瘺口較小；③瘺腔局限，不需要行胸腔閉式引流(沖洗)及胃腸減壓；④全身感染中毒癥狀輕；⑤瘺口均位于吻合口右前部，立位口服造影劑后，仰臥位和左側臥位造影劑可從瘺腔流入胃腔；⑥保留了十二指腸營養管，出現吻合口瘺后可經營養管進食，保證了患者的基本生理需要；⑦未行胃腸減壓，避免了消化液丟失；⑧未合并其它嚴重術后并發癥。

本組食管癌患者患有肝硬化，蛋白合成能力下降，組織愈合能力差是食管癌患者出現吻合口瘺的主要原因，賁門癌患者出現左肺內感染、左肺不張，感染是賁門癌患者出現吻合口瘺的主要原因。2例患者吻合口瘺治愈后均出現真菌感染、吻合口狹窄及食管炎，原因為：①長期使用抗生素導致菌群失調，出現真菌感染；②兩例患者吻合口瘺愈合后，局部形成瘢痕，瘢痕攣縮導致吻合口狹窄；③吻合口瘺出現后，局部炎癥感染重，導致食管局部粘膜充血、水腫、甚至糜爛。

本方法原理為坐位口服甲硝唑后，藥物流經吻合口，可以減輕吻合口局部感染，部分進入瘺腔，可稀釋瘺腔內容物的濃度，經營養管進食后，取左側臥位，瘺腔內容物流入胸胃，達到瘺腔徹底沖洗、減輕全身感染中毒癥狀的目的，結合全身應用抗生素使瘺腔感染及局部水腫減輕，結合營養管進食及靜脈高營養、間斷輸紅細胞、血漿，增強組織愈合能力，使瘺腔由基底部逐漸粘連封閉，最終使吻合口完全愈合，此方法簡便、安全、經濟、有效，是治療食管癌、賁門癌術后吻合口縱隔瘺的首選，值得進一步研究、改進。

[1] 邵令方,王其璋.新編食管外科學.石家莊:河北科學技術出版社,2002:669-670.

[2] 黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚,等.現代胸外科學.第2版.北京:人民軍醫出版社,1997:568.

[3] 高宗人,赫捷.食管癌.北京:北京大學醫學出版社,2008:174.

[4] 戴光強,徐榮楠.臨床醫學(外科學分冊).合肥:安徽科學技術出版社,2001:601.

130012吉林省腫瘤醫院