護理文書缺陷原因分析及對策

劉莉莉

護理文書缺陷原因分析及對策

劉莉莉

為規范醫囑，提高護理文書書寫質量，保證護理記錄真實性、客觀性、科學性。今年甘肅省臨夏市民族醫院通過對護理文件的檢查，發現書寫中存在許多問題，根據存在問題進行分析，有針對性采取措施，使存在的問題逐步得到解決，進一步提高護理文書書寫質量，有效的減少因書寫出現失誤而導致護理糾紛的發生。

1 病歷中書寫存在的問題

1.1護理級別錯誤 護理級別界定認識不一，分級護理內容不為醫生、護士所共識，醫生不能完全界定，特別護理和一級、二級、三級，常盲目定護理級別，遇到病情突變時醫生不能及時與護士溝通，護理與醫療病歷記錄不一致，患者病情發生變化，又不能及時更改護理級別而引起護理記錄過于簡單，讓人感到病情觀察不正確，過于簡單記錄是否在隱瞞什么而產生護理糾紛。

1.2嚴格限定口頭醫囑范圍，規定急救、手術患者可執行口頭醫囑，執行時護士要重復一遍并與醫生再次核對無誤后方可執行，事后護士應負責督促醫生在6 h內補記，除特殊情況外，護士拒絕執行口頭醫囑，護士在記錄單記錄患者×××高燒肌內注射安痛定2 ml，但醫生在臨時醫囑單上未開寫。

1.3醫囑時效錯誤 醫囑開出時間與護士執行醫囑時間不符，醫囑是護士對患者實施治療的法律依據，有時醫生實際開寫時間11 am，卻寫成10 am，護士忽略了核對醫囑開出的具體時間，或是醫生開好醫囑后，未及時通知護士執行，使護士執行時間和醫囑時間間隔過長，這就存在一個延誤搶救和治療的潛在法律責任。

2 體溫單中存在問題

各種護理記錄單涂改，錯別字，日期填寫不規范，診斷書寫字跡不清，出院無時間，檢查中發現個別病歷體溫單生命體征繪制與護理單生命體征不符。

3 其他護理文書書寫中存在問題

3.1記錄不規范 眉欄項目漏填，記錄中錯字、別字、字跡潦草。

3.2記錄不及時 機械執行級別護理，病情變化不能及時記錄。

3.3記錄不全面 記錄內容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值內容。

3.4產時記錄 護士簽名不規范，臨時醫囑簽名不封口。

3.5出入量記錄 記錄不準確，計算錯誤。

4 原因分析

4.1法律觀念淡漠，自我保護意識不強 護理人員還沒有認識到即使在護理患者中沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，在醫療糾紛中承擔了本不該承擔，本可以避免的法律責任，沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證證明中的重要作用。

4.2護士對護理記錄中書寫重要性認識不足 在工作中，往往只重視解決患者實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象。

4.3部分護士法律意識不強，缺乏自我保護意識 記錄時不認真，涂改，發現病情變化時不及時記錄。

4.4個別護士工作責任心不強 在對患者病情進行治療護理過程，觀察不認真不仔細，檢查中發現在重新轉抄和補改時，出現了一個人筆跡完成不同班次護理記錄的情況。

4.5護理記錄書寫的基本功不扎實 一部分招聘的年輕的護士，缺乏工作經驗對護理記錄規范要求未能掌握。

4.6由于護理人員編制不足，護士處于繁忙護理工作中，各種記錄又要占用大量的時間和精力，使護士工作疲勞，容易出現失誤。

5 對策

5.1對護理人員及時反饋檢查結果，強化醫護法制觀念，加強工作責任心。

5.2加強對護士的培訓，提高護士整體素質，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識。

5.3針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發生問題較多的科室進行指導，讓年輕護士盡快掌握護理記錄書寫規范要求，提高護理書寫的基本功。

5.4加強護理記錄書寫質量管理，指定了科室護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關。

5.5護理部定期不定期對科室進行檢查，將重點放在護士是否及時準確觀察病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否及時、客觀，真實掌握內涵上。

5.5實行院科兩級管理，認真檢查督導，及時糾正書寫中的缺陷，把好終末質量關。使病歷書寫規范化，提高醫院整體護理水平。

731100 甘肅省臨夏市民族醫院護理部