陰道鏡在基層醫院用于篩查宮頸癌前病變的價值

鄧麗新 甘慧君

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率居女性惡性腫瘤第二位。隨著宮頸癌篩查方法的快速發展，宮頸浸潤癌的發病率及死亡率明顯下降，而宮頸上皮內瘤樣變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的發病率逐年上升，且發病年齡日趨年輕化。從高危HPV持續感染宮頸發展為宮頸上皮內瘤樣變或宮頸癌需經歷5～10年［1］。因此，對無癥狀婦女進行定期婦科普查，早發現、早診斷、早治療宮頸病變，具有重要意義。本研究應用陰道鏡檢查觀察宮頸表面病變，陰道鏡下可疑部位定位活檢，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011年1月至2011年12月在本院婦保科及婦科門診作婦科檢查，共2294人選擇作陰道鏡檢查，年齡17～78歲，平均(34.5±3.7)歲。入選病例均為非妊娠期，無子宮切除史。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用BLT-870型數碼電子陰道鏡(廣東寶萊特醫用科技服務有限公司)對接受檢查者的圖片資料實行一體化管理。

1.2.2 陰道鏡檢查的注意事項［2］檢查前24 h禁性生活、宮頸刮片、陰道沖洗及上藥，不作婦科檢查。檢查時全面觀察宮頸、頸管下段、陰道和外陰，以防遺漏病變;用5%醋酸溶液浸濕宮頸1 min，觀察宮頸上皮及血管變化，至少2～3 min。細胞學持續可疑或陽性，陰道鏡檢查未發現異常或未見鱗柱交界及整個轉化區時，應作頸管黏膜刮取術。

1.2.3 陰道鏡檢查的方法［2］受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，將窺陰器置入陰道內，將患者宮頸陰道部、陰道穹窿部充分暴露，采用無菌生理鹽水拭去宮頸表面分泌物，觀察宮頸大小、色澤、形態、有無糜爛及程度、白斑、其他分泌物等，注意觀察陰道穹窿情況并攝片，繼以5%醋酸棉球浸濕宮頸表面約1 min，仔細觀察鱗柱交界及轉化區上皮和血管變化;用綠色濾光鏡觀察血管的特征性改變;最后涂復方碘液，觀察宮頸碘染情況，分別攝片。根據陰道鏡圖像特征作出初步診斷。對于陰道鏡擬診SPI的患者作HC-2檢測，陰道鏡擬診CIN級病變或以上的患者，在陰道鏡引導下取宮頸異常部位活檢，標記活檢部位按時鐘法(1～12點)，10%福爾馬林液固定送病檢。

1.2.4 陰道鏡檢查的診斷標準［2］診斷依據主要根據4個方面 ①病變區域分布:即異常陰道鏡所見的部位和范圍，CIN和早期宮頸癌主要發生在轉化區內，而HPV感染所致的病變可發生在轉化區內或轉化區外的原始鱗狀上皮，觀察其是否升入頸管。②顏色和混濁度:宮頸上皮對醋酸反應可呈不同程度的白色和混濁度，醋白越厚，持續越久，混濁度越高，其病變程度越重。③表面結構:即病變的輪廓和邊界:正常鱗狀上皮表面光滑，鱗柱交界清楚，而炎癥或級別低的CIN與周圍的原始鱗狀上皮之間常無明顯界線，級別高的CIN或早期癌邊界清晰，上皮表面不規則或隆起不平，甚至有外生型病灶。醋白上皮可呈云霧狀、腦回狀、豬油樣。④血管結構:即血管結構和間距:正常的血管形態規則呈網狀、樹枝狀或細小發夾樣。典型的異型血管形態有三種:點狀血管、鑲嵌和異型血管，其大小、形態、走向、排列及血管間距的異型性隨病變程度而異。

1.2.5 宮頸活檢的指征及組織學 陰道鏡檢查具有宮頸濕疣、CIN及宮頸癌圖像特征的病例。以宮頸組織學診斷為金標準，在陰道鏡下取宮頸異常部位活檢，以發現凹空細胞作為診斷宮頸HPV感染的標準，并根據宮頸上皮內瘤變的不同程度診斷CINⅠ-CINⅢ及宮頸癌。

2 結果

2.1 陰道鏡檢查結果 在2294例作陰道鏡檢查的患者中，擬診為正常陰道鏡所見1864例，陰道鏡檢查不滿意129例，異常陰道鏡所見301例，其中作HC-2檢測112例，取宮頸活檢107例，除82例患者因要外出打工或經濟困難等原因拒絕作HC-2檢查或取宮頸活檢外，共獲得組織學結果219例(因HC-2檢測可作為診斷高危HPV感染的金標準，故作為組織學結果計算)。

2.2 宮頸組織學結果 共獲得組織學結果219例。HC-2檢測112例中，HC-2陽性67例，占 59.82%;陰性 45例，占40.18%。組織學結果107例中，診斷慢性宮頸炎18例，宮頸濕疣31例，CINⅠ23例，LSIL占5.3%;CINⅡ15例，CINⅢ10例，HSIL占1.1%;原位癌3例，早期浸潤癌2例，浸潤性宮頸癌5例，宮頸癌占0.44%。

2.3 陰道鏡診斷與組織學結果比較 陰道鏡陽性診斷301例，除82例未取活檢或作HC-2檢測外，共獲組織學結果219例，陰道鏡與組織學診斷的總符合率為71.23%(156/219)，假陽性率28.77%。陰道鏡擬診LSIL185例，組織學結果慢性宮頸炎17例，宮頸濕疣31例，SPI 67例，HC-2陰性45例，CINⅠ21例，CINⅡ 3例，CINⅢ 1例，與組織學結果符合率64.32%(119/185)。高估病變一級62例，低估病變一級3例，低估病變二級1例。陰道鏡擬診HSIL及以上34例，組織學結果慢性宮頸炎1例，CINⅠ 2例，CINⅡ12例，CINⅢ 9例，原位癌3例，早期浸潤癌2例，浸潤癌5例。高估病變三級1例，高估病變一級2例，低估病變一級3例，低估病變二級1例，與組織學結果符合率91.18%(31/34)。

2.4 統計學結果 陰道鏡診斷宮頸病變的敏感性為71.23%，特異性為68.49%，陽性預測值:宮頸低度病變(LSIL)為64.32%，宮頸高度病變(HSIL)為91.18%，陰性預測值為97.82%。

3 討論

3.1 陰道鏡檢查優缺點 近年來，陰道鏡技術得到迅速發展，成為觀察下生殖道疾病，尤其是發現SPI及CIN的重要輔助診斷方法之一，能多次重復，糾正漏診和誤診。陰道鏡診斷的準確性與陰道鏡醫師的水平相關，主觀性相對較強，所以，陰道鏡檢查不能用于宮頸病變的確診。宮頸活組織病理檢查是確診宮頸病變的金標準，宮頸組織學檢查可促進陰道鏡檢查技術的提高。陰道鏡的缺點是不能看到宮頸管內的病變，絕經后婦女子宮萎縮，鱗柱上皮交界縮到宮頸管內看不清［3］。

3.2 陰道鏡在基層醫院用于篩查宮頸病變的可行性。

目前國內大多數邊遠、經濟欠發達地區醫院仍然采用傳統巴氏涂片作為篩查宮頸病變的主要手段，由于此法假陰性及假陽性率均較高，易造成漏診及誤診，而新柏氏液基薄層細胞學(即TCT)，由于其成本高，對實驗室條件要求較高，檢查費用貴，難以普及。計算機圖像的儲存功能，可對患者病情和療效進行追蹤觀察，對病情的變化及治療效果進行評估。所以，主動要求作陰道鏡檢查的婦女越來越多。我院長期采用傳統巴氏涂片作為篩查宮頸癌的主要方法，自2005年5月引入陰道鏡作為常規篩查宮頸病變的方法，取得了滿意效果。

3.3 陰道鏡用于篩查宮頸病變的價值 宮頸癌近年來發病有明顯年輕化趨勢，與高危HPV感染增加密切相關。HPV感染率逐年上升，少部份表現為臨床可見的尖銳濕疣，大部份表現為SPI，而SPI多為高危型HPV感染所致。SPI及CIN期患者多數無臨床癥狀，少數患者僅表現為陰道分泌物增多，血性白帶，接觸性出血［4］。缺乏特異性，肉眼無法識別，易導致醫患雙方忽視。本研究采用陰道鏡觀察宮頸表面上皮，陰性預測值及陽性預測值尤其是宮頸高度病變陽性預測值高的優點，追蹤觀察療效，指導臨床治療有較大意義。

3.4 影響陰道鏡圖像診斷的相關因素 陰道鏡檢查的主觀性強，診斷的準確性與陰道鏡醫師的水平有關。因此，對操作人員進行專業培訓，是提高檢查質量的先決條件。提高陰道鏡診斷的準確率。

綜上所述，本研究采用陰道鏡作為基層醫院初篩宮頸病變的主要方法，有選擇性地對鱗柱交界不可見或暴露不佳者作宮頸液基細胞學檢查，陰道鏡檢查擬診SPI者作HC-2檢測，擬診CIN及以上病變者定位活檢，三種方法聯合使用，大大提高了宮頸病變篩查的質量，且成本較低，效果滿意可作為基層醫院篩查宮頸病變的常規方法廣泛使用。

［1］ 金瀅，潘凌亞，王友芳，等.高危型人乳頭瘤病毒檢測在宮頸細胞學異常患者中的分流作用．中華醫學雜志，2008，88(17):1173-1176．

［2］ 錢德英，岑堅敏，王丁，等.高危型人乳頭狀瘤病毒DNA檢測與細胞學聯合檢查對子宮頸癌前病變篩查的研究．中華婦產科雜志，2006，41(1):34-37．

［3］ 承莉.薄層液基細胞學與高危型人乳頭瘤病毒DNA檢測及陰道鏡聯合檢查在宮頸病變中的臨床應用．當代醫學，2011，17(26):33-34．

［4］ 王彤，李亞里，張全，等.高危型人乳頭瘤病毒檢測在宮頸癌篩查中的應用價值．中國實用婦科與產科雜志，2006，22(6):435-437．