人工髖關節置換治療老年股骨轉子間骨折的近中期療效分析

陳鵬飛 申博統 王德民

股骨轉子間骨折是高齡老年人常見的骨折，骨質條件良好且穩定性骨折首選內固定治療是骨科界的共識。但針對不穩定性骨折及合并有明顯骨質疏松的病理性骨折患者的治療上存在諸多難點，如內固定失敗及各種長期臥床并發癥等［1］。針對這些難點，國內外骨科學者近年來開始選用人工髖關節置換治療老年股骨轉子間骨折。2008年12月至2011年12月，許昌市中心醫院采用人工髖關節置換術治療此類患者26例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者26例，均為單側股骨轉子間新鮮閉合性骨折。男11例，女15例，年齡63～90歲，平均71.8歲。左側l5例，右側8例。受傷原因:摔傷16例，扭傷3例，車禍傷5例，其他原因骨折2例，骨折按Evans分型:Ⅲ型l6例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。22例合并有呼吸、心腦血管及內分泌等內科系統疾病。所有患者均采用加長骨水泥假體柄，其中人工股骨頭置換21例，人工全髖關節置換5例。

2 方法

患者入院后常規行傷肢皮膚或骨骼牽引，積極完善術前各項檢查，常規請相關內科及麻醉科醫師會診，評估手術風險及治療內科系統合并癥，排除明顯手術禁忌證后于2周內手術。手術在全麻或椎管內麻醉下進行，采用髖關節后外側入路。暴露轉子間骨折部位，于小轉子上方1～2 cm處截骨，檢查髖臼軟骨，合并髖關節骨性關節炎及髖臼軟骨破壞需做全髖置換者可按常規手術操作，置入骨水泥髖臼假體。保留大小轉子中有肌肉附著的較大骨塊，嚴重粉碎無法重建的游離骨塊給予去除，盡量將大、小轉子骨折塊復位，骨折斷端骨缺損可選用自體股骨頭、頸的松質骨植骨，使用鋼絲或鈦纜捆扎固定骨折。以小轉子或股骨髁間線為參照確定假體柄前傾角，以大轉子頂點為參照確定假體股骨頭高度，擴髓至合適型號，假體試模復位滿意、無脫位后使用第3代骨水泥技術安裝股骨假體柄，放置引流，關閉切口。術后第二天開始股四頭肌和臀肌等長收縮及踝關節主動屈伸功能鍛煉，拔除引流管后開始CPM輔助功能鍛煉，1周內練習床邊站立，2周內扶助行器練習行走。

3 結果

本組患者圍手術期無死亡病例，1例并發小面積腦梗死經內科治愈，2例出現小腿肌間靜脈血栓，經抗凝治療后痊愈。26例隨訪12～48個月，1例術后19個月死于腦血管意外，隨訪期間無假體關節脫位、松動及假體周圍感染等并發癥。17例基本恢復傷前狀況，7例部分恢復傷前狀況能自理生活，2例因內科疾病生活需人照顧。臨床評估以術后1年Harris評分為標準:優7例，良14例，中4例，差1例，優良率達80.76%。

4 討論

4.1 關節置換術式的優勢 手術治療老年性轉子間骨折可明顯減少并發癥，降低病死率，是目前治療此類骨折的基本原則［2］。目前首選的手術方法是內固定治療，包括髓外固定如DHS及髓內固定如PFN等。但是DHS要求股骨大轉子外側骨質要完整以對骨折面起動力加壓作用，不適宜于不穩定性轉子間骨折;PFN是通過髓內固定發揮固定作用，要求局部骨量不能大量丟失，不適用于嚴重骨質疏松的高齡患者。針對這類患者，人工髖關節置換術具有明顯優勢:①可早期重建恢復髖關節功能，獲得一個無痛的髖關節。②允許患者術后早期肢體活動及盡早下床負重行走，減少臥床并發癥。③避免了早期內固定失敗及二次內固定取出的手術風險。④高齡患者預期生存期短，迅速恢復髖關節功能明顯提高患者生存期生活質量;

4.2 注意事項 ①人工股骨頭置換手術時間短，創傷小，且穩定性好，關節脫位的發生率低，術中常規探查髖臼，除合并髖關節骨性關節炎及髖臼軟骨破壞者行全髖關節置換外其他患者首選人工股骨頭置換。②股骨轉子間骨折股骨矩多受累，選用長柄假體可有效增加假體柄與髓腔的接觸面積和介面長度，有效分散應力，減少了假體柄松動下沉的發生率。③骨水泥型假體可使骨折獲得即刻的固定，有利于患者早期下床活動，特別適用于老年股骨轉子間骨折合并明顯骨質疏松的患者［3］，本組患者均選用骨水泥型假體。④股骨近端重建至關重要，術中保留大小轉子中有肌肉附著的較大骨塊，盡量將大、小轉子骨折塊復位并使用鋼絲或鈦纜捆扎固定，骨缺損可選用自體股骨頭、頸的松質骨植骨。⑤術中精確定位，以小轉子及股骨髁間線為參照確定假體柄前傾角，以大轉子頂點為參照確定假體股骨頭高度。⑥重視術后康復指導及抗骨質疏松治療，本組合并骨質疏松患者術后常規抗骨質疏松治療。

4.3 手術適應證及局限性 人工髖關節置換治療老年股骨轉子間骨折也存在諸多局限性如:大、小轉子移位及骨質缺損等因素明顯增加了關節置換手術的難度;術中定位及固定困難致術后肢體短縮、大轉子骨不連等并發癥發生率較高［4］;術中操作及處理不當致髖關節外展肌群無力，假體關節脫位風險明顯增加。所以我們應嚴格把握手術適應證:①年齡70歲以上，預期壽命10年以內者。②股骨轉子間骨折為不穩定型或粉碎性骨折。③合并明顯骨質疏松，預計內固定難以有效及持久維持者。④內固定術后短期內失敗者。⑤合并其他疾病不能耐受長期臥床者。

綜上所述，人工髖關節置換是治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的較為合理的手術方法，是內固定治療很好的補充。但在臨床中我們不能盲目擴大手術適應證，而應該針對每個患者制定個性化治療方案以使患者得到最適宜的治療。

［1］ 王亦聰.骨與關節損傷．第4版.北京:人民衛生出版社，2007:866．

［2］ Giannoudis PV，Tsiridis E.Proximal femoral fractures:Factors affecting mortality and outcomes．Injmy，2006，37(8):677-678．

［3］ 毛賓堯，陸勇，胡裕桐，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折．中華創傷骨科雜志，2004，20(9):27-28．

［4］ Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrechanteric hip fractures． Clin Orthop RelatRes，2003，(412):184．