套入捆綁式腸胰吻合在胰十二指腸切除術中的應用分析

陳紅兵 呂忠船 郭吉田 姜立新 鄭海濤 張翼飛

胰十二指腸切除術(PD)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管下端癌及十二指腸乳頭癌等惡性腫瘤的經典術式。但因手術切除面積廣，創傷性大，術式較為復雜，為此術后胰瘺等并發癥發生率也高，對患者生命造成嚴重威脅［1，2］。本組通過對青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院胃腸外一科肝膽外科收治的346例胰十二指腸切除術行套入捆綁式腸胰吻合患者資料進行回顧性分析，旨在研究胰十二指腸切除術應用套入捆綁式腸胰吻合法臨床療效及安全性，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選的346例胰十二指腸切除術行套入捆綁式腸胰吻合患者，均為1997年2月至2011年6月我院肝膽外科收治的門診住院患者。其中男245例，女101例，年齡37～78歲，平均65.05歲，其中胰頭癌170例，膽總管下端癌91例，壺腹癌59例，十二指腸乳頭癌11例，胰頸癌13例，十二指腸外傷2例，各個病例術前均明確診斷，無明顯手術禁忌證。術前準備除2例外傷急診手術外均同一般Whipple手術。

1.2 方法 術中探查及分離切除與Whipple手術相同。分離切除胰腺時在胰腺切緣左側緣預先多游離出3 cm，備腸胰吻合時用。首先行腸胰吻合，吻合前根據胰管擴張程度選擇適當粗細的硅膠管插入擴張的胰管內，用絲線固定1針。然后將另一端插入到黏膜由斷端翻出與胰腺殘端行間斷縫合，一般6～8針。腸管只縫黏膜，胰腺縫合胰腺被膜。縫合完畢將胰腺殘端套入腸管內，套入的空腸黏膜無需處理，將空腸斷端全層與胰腺間行間斷縫合。縫合時必須將胰腺被膜與腸管縫合，打結時將胰腺撕裂。然后用7號線在兩道縫合線之間捆綁一道，完成套入捆綁式腸胰吻合。距離腸胰吻合口下方8 cm左右行膽總管空腸吻合。距離膽腸吻合口下方30 cm處行胃腸吻合。胃腸吻合口兩側輸入、輸出袢之間行空腸側吻合。至此完成胰、膽、胃、腸整個消化道重建。

2 結果

本組346例患者手術均順利完成，手術時間3.5～4.5 h，術后常規禁飲食、持續胃腸減壓5～7 d，三升袋靜脈高營養。常規應用生長抑素，保證水電解質平衡，補充各種維生素及微量元素，糾正低蛋白血癥等。患者術后腸蠕動恢復時間3～7 d，平均5 d。術后每天觀察患者體溫、腹部體征、腹腔引流液并監測腹腔引流液淀粉酶。1例因術后7 d并發嚴重的肺部感染，死于 ARDS。本組346例患者術后發生胰瘺 5例(1.4%)，均為少量胰瘺，每天引流量50 ml～100 ml，發生于術后3～10 d，經過持續負壓沖洗引流后在10 d～1月得到控制。6例術后5～8 d并發膽瘺，經過引流自愈，3例術后3～7 d切口感染，均經換藥治療而愈合，3例于術后6～9 d切口開裂，二次手術行切口減張縫合后痊愈，5例于術后5～15 d發生胃癱，經保守治療后痊愈。術后回訪6個月～5年，未發現返流性膽管炎及脂肪痢樣腹瀉等疾病。

3 討論

胰十二指腸切除術是治療胰頭，壺腹周圍癌，膽管下端癌及十二指腸乳頭癌等惡性腫瘤的經典術式［3］。但因手術切除面積廣，創傷性大，術式較為復雜，為此術后并發癥發生率也高，其中胰瘺是最嚴重的并發癥之一，因而如何有效降低胰瘺發生率一直是外科學研究的熱點和重點。有學者認為胰十二指腸切除術后發生胰瘺的原因主要有以下幾個方面:①吻合口處因張力過大致使血液供應不佳，胰腸吻合口不易愈合。②胰液，腸液及膽汁引流不暢致使腸管內壓增高。③空腸吻合口、胰腺斷端處縫線至胰管分支或主胰管縫穿，胰液自針孔溢出，出現胰瘺［4，5］。④胰腺水腫或胰管細小也是誘發胰瘺的重要因素。此外，部分患者年齡較大，營養不佳，低蛋白及肝功能差等因素也是胰十二指腸切除術后發生胰瘺的重要因素。因此，保證吻合口血運良好且無張力，減少胰液、腸液在局部的積聚，阻止胰液，腸液通過吻合口的滲漏及做到胰腺殘端吻合確切、牢固，可有效降低PD后胰瘺發生率［6］。

本組研究中，對346例患者胰十二指腸切除術行套入捆綁式腸胰吻合，體會如下:①腸胰吻合口之間用7號線捆扎，有效的加固了該吻合口的牢固性，同時減少了胰腺殘端的出血。②胰液被充分引流到體外，使各個吻合口基本無胰液浸泡，減少了胰液的自身消化。③術中根據胰管擴張程度，選擇粗細不等的硅膠管置入胰管內，起到引流胰液和支撐胰管的作用，既能通常引流又能預防胰管狹窄。④手術時間縮短，極大減輕了對患者的創傷［7］。本組研究結果，346例患者手術均順利完成，術后5例少量胰瘺患者，經過持續負壓沖洗引流后均在10 d或1個月內得到控制。6例術后5～8 d并發膽瘺，經過引流自愈，3例術后3～7 d切口感染，均經換藥治療而愈合，3例于術后6～9 d切口開裂，二次手術行切口減張縫合后痊愈，5例于術后5～15 d發生胃癱，經保守治療后痊愈。這表明胰十二指腸切除術中應用套入捆綁式腸胰吻合，手術時間短且臨床療效確切，值得進一步推廣應用。

［1］ 史衛海，王人顥.21例捆綁式胰腸吻合術臨床分析．中國臨床醫學，2007，14(4):522-523．

［2］ 季沅，李建平，戴途，等.改良捆綁式胰腸吻合術的臨床應用．蘇州大學學報:醫學版，2008，28(5):873-874．

［3］ 梁軍，王永軍.捆綁式胰腸吻合術在胰十二指腸切除術中的應用．臨床外科雜志，2011，19(3):171-172．

［4］ 王俊鋼.胰十二指腸切除術后功能性胃排空障礙49例診治分析．山西醫藥雜志:下半月，2012，9:936-937．

［5］ 張煜，杜立學，吳武軍，等.胰十二指腸切除術后胰瘺的預防體會.中國現代普通外科進展，2012，9(15):739-741．

［6］ 周明銀.胰十二指腸切除術中捆綁式胰腸吻合25例臨床分析. 中國當代醫藥，2012，(19)25:185，187．

［7］ 苗毅，陳建敏.胰十二指腸切除術的陷阱與對策．中華消化外科雜志，2012，11(1):15-18．