血液透析搶救糖尿病乳酸酸中毒16例治療體會

馬艷 高利麗

糖尿病乳酸酸中毒常病情嚴重，預后差，病死率高。傳統治療是處理原發病，改善組織血液灌注和氧供，如擴容、強心、改善微循環，但成功率較低。近年來一改既往單純小劑量滴定式輸注堿性藥物傳統方法，在常規治療基礎上接受血液凈化治療取得了較好的效果，但臨床上多局限于三級醫院應用床旁血液濾過，受費用及設備所限不能廣泛應用，作者于2011年8月至2012年12月應用普通血液透析成功救治糖尿病合并乳酸酸中毒患者16例，現回顧性分析16例患者的相關臨床資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月至2012年12月來本院就診的糖尿病乳酸酸中毒患者16例，男6例，女10例，中位年齡58歲(28～78歲);所有患者均符合乳酸酸中毒診斷標準［1］:血乳酸≥5 mmol/L，動脈血氣pH≤7.35，陰離子間隙(AG)＞ 18 mmol/L，HCO3-＜ 10 mmol/L。

1.2 發病原因 長期口服雙胍類降糖藥并發腎功能不全7例，手術應激4例，感染5例。

1.3 臨床表現 16例患者除有原發病表現外，有惡心、嘔吐9例(56.3%)，意識障礙5例(31.3%)，休克4例(25%)，腎功能異常7例(43.8%)，呼吸困難2例(12.5%)。

1.4 實驗室檢查 血乳酸(12.9±7.4)mmol/L，其中5.0～9.0 mmol/L 5例，9.1～1 3 mmol/L 3例，＞13 mmol/L 8例;pH 6.821±0.156;HCO3-(6.6±0.9)mmol/L;AG(30.5±7.9)mmol/L。

1.5 方法 16例患者均采用常規治療，包括病因治療、吸氧、補液、糾正休克、抗感染、維持水電解質平衡、應用小劑量5%碳酸氫鈉分次靜脈輸注糾正酸中毒、改善重要臟器功能。昏迷嘔吐患者留置胃管，血糖明顯增高者持續胰島素泵入控制血糖等。所有患者均在常規治療基礎上一經診斷即接受血液透析治療。治療時為維持血液動力學穩定，將透析液流量調小為 300 ml/min，血流量 100 ～150 ml/min［2］。平均透析次數4次，每次透析時間3～4 h。

2 結果

治療3 d后16例患者均血乳酸下降、血pH上升，病情全部好轉。

3 討論

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的一種急性并發癥，特別是老年人合并有心腦、腎、血管并發癥易發展為休克至多器官功能障礙綜合征，病情嚴重，預后差，病死率高。臨床表現無特異性，輕者可僅有乏力、惡心、食欲缺乏、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快;重者可有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發紺、呼吸深大、血壓下降、脈弱、心率快、意識障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴大、深度昏迷或出現休克。正常情況下乳酸的生成大部分在肝臟，經肝糖原異生作用轉化成糖原，少部分由腎臟代謝，體內一般不會蓄積。缺氧、休克、藥物中毒及肝腎功能受損等均可引起乳酸生成過多或清除不足，從而誘發本病的發生。有研究［3］報道乳酸酸中毒病死率隨血乳酸水平的升高而增高，當乳酸水平在1.4～4.4 mmol/L時病死率為20%，達4.5～8.9 mmol/L時病死率即增至74%，9.0～13 mmol/L時病死率達90%，＞13 mmol/L時病死率高達98%，＞25 mmol/L時，大多數患者不治身亡。乳酸在體內堆積，乳酸和氫離子激活平滑肌細胞AT P敏感K通道，使K離子大量外流，細胞超極化，導致電壓依賴性鈣通道關閉，細胞內鈣離子濃度下降，最終使心肌收縮力明顯減弱，血管麻痹，外周小動脈對兒茶酚胺反應性降低、甚至消失，在低血容量的情況下進一步引起血壓下降，即使應用大劑量強烈血管活性藥物也無明顯改善循環的作用，因而易引起MODS。只有早期診斷、早期治療才能降低病死率。研究發現［4，5］血液透析(HD)和血液透析濾過(HDF)和持續性靜脈血液濾過(CVVH)對乳酸酸中毒均有明確的療效。血液凈化治療乳酸酸中毒機理如下［2］:①彌散清除，乳酸為小分子物質，相對分子量＜90，易通過血濾器，單純血液透析即可清除血液中的乳酸。②碳酸鹽透析液能直接糾正酸中毒。③透析超濾可排除體內多余水分，改善心功能，利于補液、營養支持。在血液透析治療過程中，隨著乳酸的清除，血管活性藥物的使用課逐漸減少，血流動力學不穩定狀態得以改善，水、電解質及酸堿失衡得以迅速糾正，酸中毒癥狀逐漸緩解，乳酸濃度有效而平穩下降。即使血乳酸＞15 mmol/L，患者病情亦較快地得到控制，且較既往入住ICU時間縮短。目前我國大多數二級以上醫院均已設立血液透析室，血液透析已成為常見治療方式，而血液透析濾過(HDF)和持續性靜脈血液濾過(CVVH)雖有較好效果，但因設備因素經濟因素限制，尚不能普及，使很多基層醫院收治的乳酸酸中毒患者錯過了治療時機或喪失了救治機會。因此，有適應證患者可盡早于常規治療基礎上采取血液透析治療乳酸酸中毒，從而提高乳酸酸中毒這類危重患者的救治率，改善患者的預后，值得基層醫院推廣。

［1］姚君厘，朱禧星.乳酸性酸中毒.北京:人民衛生出版社，2005:1063.

［2］周華，隋利軍，俞志清.重度乳酸酸中毒3例搶救體會.中國血液凈化，2011，8(10):8.

［3］黃智勇，王林華.持續血液凈化在38例高脂血癥性急性胰腺炎中的早期應用.實用臨床醫藥雜志，2010，14(17):102.

［4］宋巖，李冀軍，張壹言，等.連續性血液凈化和常規血液透析治療乳酸酸中毒比較.中國血液凈化，2002，1(6):7.

［5］Kaw at a H，Inui D，Oht o J，et al.T he use of continuoushemodiaf iltration in a pat ient w ith diabet ic ket oacidosis.JAnesth，2006，20(2):129.