軍隊醫院骨科病房老干部護理工作中的風險管理

沈 潔 孔飛飛 胡軻妤 譚俊銘

1.解放軍第九八醫院骨六科，浙江湖州 313000；2.解放軍第九八醫院藥械科，浙江湖州 313000

隨著我國邁入老齡化社會，老年患者的比重逐漸增大，高齡患者因骨質疏松而發生骨折的幾率越來越高，接受骨科手術的概率也日益增加[1]。我院擁有全軍創傷骨科中心，含7個骨科病區，日均住院數約340例，其中不乏省市軍隊離休老干部。老年人群中普遍存在著高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，加上骨科病種復雜，治療方法多樣，康復時間長，自理困難，護理中潛藏著巨大的風險。因此，老年患者的護理風險管理顯得尤為重要。

1 概念

護理風險是指患者在醫院內接受護理過程中所可能發生的不安全事件，包括醫療事故、護理意外、護理糾紛和并發癥等[2]，也包括護理行為為此付出的賠償代價，損失的醫院聲譽、市場份額[3]。風險管理是一門發現、評價經濟損失的風險并尋求對策的管理科學，目的是為了減少經濟損失和法律訴訟[4]。護理風險管理是通過識別、評估、處理和評價現有的和潛在的護理風險，進而采取措施達到系統地避免或減少護理風險事件的發生及風險對患者和醫院的危害，是一種以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法[5-7]。護理工作是一種高風險、高責任的職業，職業的特殊性、疾病的復雜性和不可預測性、醫學科學的局限性，決定了護理風險隨處可見并始終貫穿在護理工作的每個環節中，有時即使看似很小的護理活動，都帶有一定的風險性[8]。而骨科病房老干部的護理工作同樣不可避免的存在著一定風險。

2 存在的風險及原因分析

筆者經過調查研究，對近年來骨科病房老干部護理工作中遇到的一些安全隱患及風險原因進行總結分析，主要有以下幾點：

2.1 藥物風險

用藥不當、藥物配伍不當或無效用藥等。據報道給藥錯誤在護理不良事件中居首位[9]。

2.2 患者風險

2.2.1 疾病 骨科疾病多是急診，且多發傷及復合傷等嚴重創傷者多，加上病情復雜、變化快，病程及臥床時間相對較長，患者及家屬大多心理準備不足或承受能力差，對護理要求相對較高。

2.2.2 年齡 老干部年齡偏大，各種感官功能都有不同程度的減退，部分患者記憶力差，理解能力減弱，對治療配合不理想，易影響治效果。且患者大多合并基礎疾病，受到外傷后，機體防御功能容易遭到破壞，加上精神緊張，易引起其他組織器官繼發性病變，存在極大的隱患。有文獻報道，老年人接受外科手術治療后病死率和并發癥發生率顯著高于其他年齡段患者[1]。

2.2.3 就醫行為 有些患者有冒險行為、生活方式不健康、不好好配合醫務人員工作，也會導致護理過程的風險上升[10]。

2.2.4 心理 一是因為對治療的期望過高、心理承受力差、對疾病缺乏認識，容易產生焦慮、恐懼、心煩意亂等不良情緒，從而懷疑醫生，不聽護士的安排，甚至拒絕治療。二是因為突發疾病的影響及自身經濟能力的限制等，容易產生不良心境和過激行為，引發護患糾紛，增加護理風險[11]。三是老干部患者覺得自己對社會的貢獻很大，退休后感覺被忽視，自身價值被遺忘，形成巨大的心理落差，因此，要求更高，更希望得到順心的護理服務。

2.3 護理人員風險

2.3.1 專業素質 部分護理人員專業水平不高，各種操作及儀器使用不夠熟練，對患者安全構成威脅。低資歷護士或實習生對藥物的使用注意事項不能全面掌握，不能及時對患者的用藥不安全行為予以制止。

2.3.2 責任心 部分護理人員工作責任心不高，不能嚴格按照各種操作規程進行操作，造成有章不循，或未按要求及時觀察患者病情變化，或發現變化不能及時采取有效的護理措施等，增加了風險。

2.3.3 身心健康 護理人員背負著社會、工作、家庭等多方面壓力，長期處于超負荷的工作狀態，難免在工作中會有緊張情緒或思想不集中，容易出現護理工作質量滑坡，導致護理差錯。

2.3.4 法律意識 長期積弊導致護理人員普遍缺乏自我保護意識，法律意識淡漠，在工作中存在著重治療、輕記錄的不良現象。

2.3.5 護患溝通欠缺 一是護理人員如果沒有及時將醫院的相關規定、護理操作可能存產生的風險及注意事項等告知患者及家屬，或者只口頭告知而未做記錄，易引發護患糾紛，增加護理風險。二是在執行操作時如果未及時與患者進行溝通，或缺乏與患者溝通的意識、缺乏溝通技巧，也會導致患者配合不協調。三是骨折的患者大多需用內固定材料，而部分材料不在醫保、軍免報銷范圍之內，若事先未與患者溝通，易引發醫療費用方面的矛盾。

2.3.6 服務態度 骨科患者多是意外損傷，因而患者及家屬情緒大多比較急躁，希望可以盡快得到診治，護理人員若未能設身處地為患者著想，或缺乏耐心、態度冷漠，只忙于執行醫囑而不及時安撫家屬情緒，或解釋不到位，易引發患者的強烈不滿，導致護患糾紛。

2.3.7 護理文書 護理文書可以為醫療、護理、教學、科研、管理提供寶貴資料，也是重要的法律依據[12]。目前臨床上存在的問題包括：記錄不夠真實，不能做到隨時記錄，尤其是病情加重或出現變化時記錄不及時，大多在搶救后才回憶補記；同時，有些記錄描述缺乏客觀性、連續性、動態性，影響護理記錄的可靠性[13]，為護理風險發生時護士缺乏相應的法律依據埋下了隱患[14]。

2.4 護理管理工作風險

管理不嚴或失控是影響護理安全的重要因素[15]。

2.4.1 人員配置失調 護士的人力配置未達要求，造成人力緊缺，超負荷運轉，很容易被指出缺點；新護士未經過培訓而直接獨立工作，缺乏工作經驗、實際操作能力及突發事件的應急能力，對急診危重患者的搶救工作不能勝任。

2.4.2 缺乏預見性 對老年患者護理中常見的問題，如壓瘡、會陰糜爛、燙傷等估計不足，臨床上往往在發現后才制訂護理措施，不能提前預防。

2.4.3 規章制度不健全，執行不到位 各項護理規章制度未建立健全，操作流程不盡合理、完善，缺乏應急預案，護理記錄偏于簡單且有遺漏等，都會導致護理隱患的發生。護士對制度執行力不足，對護理核心制度不熟悉，不遵循。一是護士未能嚴格執行各項規章制度，如不嚴格執行“三查七對”制度等。二是護士長管理不得法，存在要求不嚴、督促檢查不夠、缺乏預見性、發現問題未及時采取措施或措施不力、對新護士業務培訓及新業務、新技術開展等方面的訓練未能及時跟上等問題。

2.4.4 物品和藥品管理不善 護理工作中各種物品準備不齊或不符合安全標準，急救物品、藥品、設備不到位或使用中發生故障等，都會給護理工作帶來極大的風險。

2.5 環境風險

房內設施放置凌亂、床腳未上鎖、搖床柄未歸位、臥床時未拉起床欄、座椅不穩、床太高、浴室、廁所內無扶手、地面積水、過滑等原因容易發生風險。還有噪音分貝太高、院內感染、環境污染、射線防護不當等均為風險因素。

2.6 社會風險

由于對醫療機構服務的特殊性、高風險性和不確定性的宣傳不夠，或個別媒體、網絡片面報道醫療糾紛，醫患關系報道的客觀性和公正性的欠缺，使患者對醫院的信任度喪失，激化了醫患矛盾。社會對護理工作的不重視，護士待遇低，造成護士思想浮動，合同制護士流動性增大，加大了護理工作難度。

2.7 時間風險

在特殊時間，如法定節假日、雙休日，及特殊時段，如交接班、繁忙、較空閑時，護理人員易放松警惕，工作容易疏漏，易造成醫療差錯或事故[16]。

3 防范對策

骨科護理組應在護理部的領導下，建立健全護理風險管理體制，建立以護士長為組長，護理骨干為組員的護理風險管理小組。主要對策如下：

3.1 加強風險教育，提高風險識別

首先要組織護理人員學習相關的法律知識，樹立五個風險管理意識：查對意識、檢查意識、崗位意識、素質意識、法律意識[17]。針對老干部患者的自身安全問題，對每例新入院的患者進行全面評估，從體檢、心理健康、健康教育、自理能力，到發生跌倒、墜床、壓瘡、誤吸、輸液外滲等意外事件，都要進行認真地評估。同時要制訂完善各種應急預案，組織護士學習掌握。護士長要及時了解、掌握相關信息，定時召開護理安全管理會，分析現狀及問題，不斷找出安全隱患，提出有針對性的防范措施，實施護理質量監控；要及時收集本科室現存的護理風險信息，列出護理工作中可能出現的安全隱患，及時上報，并采取相應對策[18]。

3.2 加強護理人員專業技能的培訓和提高

鼓勵護士參加自學考試等再教育學習。選送護理骨干人員至外院參加各類學習班、進修班，不斷增長理論水平，學到新知識、新技術。同時，針對骨科護理特點，科內要有計劃地組織業務培訓，定期進行考核。此外還要加強應急能力和溝通能力的培養，增強觀察能力、解決問題能力、預見性護理思維的訓練。

3.3 護理質量管理

質量管理體制是護理安全管理的核心。一是要加強規章制度建設，不斷完善各項規章制度，包括護理質量和安全管理的核心制度及管理流程、藥物治療規范、各種護理規范、護理缺陷管理及護理差錯事故分析制度、各種意外事件應急預案及上報制度等，細化工作內容，落實工作責任制，實行目標責任管理。二是要狠抓關鍵環節，規范職業行為，增強法律意識，提高護理隊伍整體素質，嚴格執行各種護理操作規程，認真組織學習《醫療事故處理條例》、《護理質量書寫要求及質量標準》等法律法規。三是要合理配置人力資源，減輕超負荷工作狀態。合理而充足的護理人力配備，是保證護理安全的重要因素。按衛生部要求合理配備護理人員，比例適當，合理排班，嚴格三八班制度，防止護士過勞。排班時注意新老護士、能力強弱護士的搭配，有助于各層次護理人員職能的發揮，從而提高工作效率[19]。四是要充分發揮“腕帶”標識的作用。

3.4 規范護理文書的書寫

加強護理記錄的書寫培訓，設置各種護理記錄的標準樣板，描述病情要客觀、準確、連續。出院病歷必須經護士長把關檢查。

3.5 樹立以人為本的護理理念，提高溝通能力與技巧[20]

3.5.1 有針對性地提供護理服務，確立“以人為本”的護理理念 在服務中要牢固樹立“以病人為中心”的服務宗旨，提高服務意識和質量，改善服務態度，規范語言、行為；多做換位思考，確立人文關懷理念；一切從老干部患者的實際需求出發，讓護士有充足的時間貼近臨床、接近患者，變被動護理為主動護理，做到嘴甜一點、腿勤一點、眼看細一點、行動不便時多幫一點。

3.5.2 高超的溝通技巧來源于對患者病情的嫻熟以及對患者心理的掌握 要尊重患者的尊嚴、人格、價值觀，用嫻熟的語言藝術與患者進行有效地溝通。對老年護理人員應著重從禮儀、人文知識、老年心理等方面加強培訓。對資歷淺的護理人員，可將用語、常用方法、常見問題列舉制作成口袋書，隨時牢記。要求護士在工作中要充滿熱心、耐心、細心、愛心，同時做到微笑多一點，語言禮貌一點，解釋耐心一點，工作主動一點，服務熱情一點[10]。

3.5.3 注重護理人員身心健康 要培養護士的主人翁意識，鼓勵她們主動工作、大膽創新，在學習、深造方面要給予機會，在生活上要給以關心愛護，以此激發護士自覺工作的積極性，提高護理服務質量。

3.6 營造安全的護理環境

3.6.1 積極介入病房的基礎設施建設[21]護士長應主動介入病房的基礎設施建設，降低老年患者管理的風險。病房物品應擺放整齊，有充分的照明，地面保持清潔、干燥，通道無障礙物等，避免因環境管理不善引發的風險。針對老年人腎臟濃縮功能減退、夜間排尿間隔減少的現象，可把便盆置于床邊伸手可及之處。

3.6.2 建立護理警示標志 醒目、溫馨的護理警示標識，對護理人員和患者都可起提醒、警示作用，有利于降低護理風險的發生[7，22]。

3.7 增強團隊協作精神

護理人員應加強團隊協作精神，在平日常工作中要相互幫助、相互監督、相互提醒，彌補工作中的缺陷，防止護理差錯的發生，降低護理風險。

3.8 充分發揮護士長的作用

避免老干部患者護理風險發生的關鍵是提高護士的責任心和專業素質。作為科室領導人，護士長不僅要在護理工作中起模范帶頭作用，還要試圖為護士緩解壓力、加油鼓勁，同時帶頭營造溫馨、互幫互助的良好氛圍。一方面要注意抓好工作中的薄弱環節，尤其加強新上崗護士的培訓。另一方面要健全護士長安全檢查制度，針對老干部患者潛在的護理風險，利用護理查房及早分析、防范，最大化地降低風險。

綜上所述，骨科老干部患者的護理風險是客觀存在的，在護理工作中要正確認識到老干部患者潛在的護理風險，并根據具體情況落實有效的措施進行管理和監控。加強骨科老干部護理風險管理，增強法制觀念和自我保護意識，認真落實規章制度和提高護理人員的綜合素質，在臨床護理工作中避免護理缺陷、差錯、糾紛，才能有效地保證護理安全及融洽護患關系，從而提高護理質量，提高患者滿意度。

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