急性出血性壞死性胰腺炎圍手術期處理

宋鳳韜 高中香

急性出血性壞死性胰腺炎圍手術期處理

宋鳳韜 高中香

急性出血性壞死性胰腺炎, 是外科急腹癥中最嚴重的疾病之一, 死亡率高達50%～90%。臨床上要做到診斷及時準確, 術前、術后處理得當。

急性出血性壞死性胰腺炎；圍手術期；處理

急性出血性壞死性胰腺炎(acute hemorrhagic necrotizing pancreapitis, AHNP)是外科急腹癥中最嚴重的疾病之一。具有起病急驟、發展迅猛, 病情兇險、死亡率高的特點。在急性腹部外科疾病中占有重要位置。死亡率高達50%～90%。診斷和治療延誤都會導致嚴重后果。做到診斷及時準確,作者根據自己的臨床經驗, 主張盡早做部分或大部分壞死胰腺切除, 輔以腹腔關注及深部引流, 取得較好效果。使死亡率明顯下降。

1 術前處理

1.1 診斷及時準確

1.1.1 迅速對病情做出判斷 患者驟然起病, 上腹部劇烈疼痛, 持續性陣法加重, 可向肩背部放射, 腹脹明顯, 可呈麻痹性腸梗阻表現, 上腹壓痛、腸鳴音減弱或消失, 白細胞及中性粒細胞升高, 病情進一步發展, 出現煩躁不安, 皮膚蒼白, 四肢濕冷, 呼吸苦難, 血壓下降, 發紺, 隨之可有嘔血,便血, 咯血, 尿血, 皮下出血, 少尿或無尿, 神志不清, 譫妄等多器官衰竭表現。腹部檢查可由以上腹部為主的壓痛、反跳痛、肌緊張征象。同時后腰背部水腫和壓痛。部分患者可見臍周皮下出血、青紫, 提示病情發展迅猛極其嚴重程度。早期出現休克是本病的重要征象。

1.1.2 充分了解血、尿及腹水、胸水、淀粉酶值 血清淀粉酶大于500 U；尿淀粉酶大于250 U,即可診斷。對擬診為出血壞死型胰腺炎的患者行腹腔穿刺, 抽出血性腹水做淀粉酶測定, 可高達800～7000 U;胸水也可高達400～1600 U, 兩項結果均有絕對診斷意義。一般認為胸、腹水淀粉酶超過300 U即有診斷價值。

1.1.3 對胰腺壞死部位、范圍及胰腺周圍病變做出準確判斷 B超和CT檢查, 可顯示胰腺腫大、胰周脂肪間隙模糊,小網膜積液及胰腺膿腫。CT可明確胰腺壞死病變性質、部位、范圍、胰外積液、膿腫及病變的演變。有利于術前壞死區的定位。

1.1.4 系統檢查, 對周身情況做出判斷 術前必須進行系統檢查, 除每日作血尿常規、紅細胞壓積、血尿淀粉酶測定外,應注意血糖、LDH (乳酸脫氫酶)、AST (谷草轉氫酶)、血鈣、血磷、尿素氮、肌酐、肝功能、膽紅素等檢查, 尤應注意心電圖、血氣分析等檢查, 藉以判斷全身情況可否耐受手術治療。

1.2 手術指征

①彌漫性腹膜炎或腹腔內血性滲液者。

②出現休克征象或持久而嚴重休克者。

③并發胰腺膿腫、出血和黃疸者。

④膽源性胰腺炎、確定為蛔蟲鉆入胰管或膽總管結石所引起者。

⑤經積極地非手術治療48～72 h, 病情不見好轉或出現惡化者。

2 術中處理

2.1 胰腺被摸切開減壓、腹腔引流術 適用于胰腺彌漫性腫脹或有變色、出血者。術中必須將胰被膜完全切開, 包括淺表胰腺, 這樣才能充分引流。引流不僅減輕腹痛, 而且能將胰組織中有毒滲夜經腹腔引流管排出體外, 防止病變惡化。

2.2 游離胰腺和胰床進行引流 適用于胰腺有壞死者。先將十二指腸外側后腹膜切開, 充分游離胰頭部, 再切開胃結腸韌帶, 在胰體尾部下緣的后腹膜, 鈍性分離胰腺后方、橫結腸和小腸系膜根部的腹膜后間隙, 注意防止損傷腸系膜血管。清除壞死組織液后, 在胰周和胰床放置引流, 同時腹腔內亦置引流。必要時腰部另作創口, 使引流物經腹膜外、腰大肌引出。

2.3 腐胰切除術 適用于壞死性胰腺炎局部清除。不論壞死外圍大小, 也不論壞死彌漫或集中凡有壞死, 應盡量切除。術畢胰床引流及胰腔引流或加病灶區有效持續灌洗與負壓吸引, 灌腸液中加抗生素或抑肽酶。

2.4 胰腺部分切除術 適用于壞死性胰腺炎的治療當胰尾部有局限型壞死時可作胰尾切除, 先將脾切除或不切除, 用鈍性或銳性方法, 從胰尾部將胰腺從水腫、出血的組織中分離、切斷, 胰管雙從結扎。

2.5 全胰腺切除加十二指腸切除 全胰腺壞死, 十二指腸或膽總管下端亦有壞死時, 才考慮做此手術。

2.6 其他 無膽道手術, 適用于膽道疾病所致胰腺炎, 包括膽囊切除術、膽總管探查或切開取石, Oddi氏括約肌切開或成形術等。有的病例需輔加三重造瘺術, 包括胃、膽囊和營養性空腸造瘺術。不但保證胃及膽道減壓而且經空腸造瘺可供給營養物質、膽液和胃液等。

3 術后處理

3.1 腹部術后常規處理

3.1.1 禁食, 持續胃腸減壓, 應用抗生素預防和治療感染,靜脈輸液, 維持水、電解質平衡等。

3.1.2 重癥胰腺炎患者處于高分解代謝狀態, 代謝率要高于正常水平的20%～50%, 同時因感染、大量血漿外滲, 機體處于負氮平衡或低蛋白血癥, 必須要有足夠的熱量補充。多數學者主張3 d開始行深靜脈營養, 按0.1～0.2 g/(kg·d)的氮量和3.5～40 kcal/(kg·d)的熱量補充, 每6～15 g糖加胰島素1U。術后可持續應用2～3周, 靜脈營養治療中, 應重視護理,防止感染并發癥。

3.1.3 術后2周開始素飲食經空腸造瘺管灌入, 精確記錄熱量, 可持續應用1個月左右, 結腸蠕動恢復后改口服飲食。

3.1.4 應保持灌洗管及引流管的通暢。每1000 ml腹腔灌注液中含、氯化鈉5.67 g、乳酸鈉3.92 g、氯化鉀0.257 g、氯化鎂0.153 g。也可用腹腔透析液或生理鹽水, 每日灌注液量10～20 L, 持續2～3周。記錄析出液的顏色、性狀和量。各種引流管每日分別記錄引流量。

3.1.5 嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸, 注意休克征兆, 每日或定期復查血鉀、鈉、氯、鈣、肝腎功能、血糖和血氣分析等。

臨床上, 對于急性出血性壞死性胰腺炎的患者, 不放過每個細節, 分秒必爭, 作出準確判斷、及時手術治療, 可挽救患者生命, 確保家庭幸福。

136500 吉林省梨樹縣中醫院