老年急性胰腺炎23例治療體會

黃云飛 李兆鑫 李霄艷

老年急性胰腺炎23例治療體會

黃云飛 李兆鑫 李霄艷

老年；急性胰腺炎；治療；體會

隨著社會老齡化的加劇,老年人急性胰腺炎發生率逐年增加。急性胰腺炎是老年人急腹癥的一個重要病因,約占5%～7%。對中國醫科大學四平醫院2009年1月至2011年12月收治的老年人急性胰腺炎23例, 與同期收治的其他年齡的胰腺炎患者做對照, 分析其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集急性胰腺炎患者60例, 診斷參照1996年中華醫學會胰腺學組制定的急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準分型［1］：輕癥急性胰腺炎(MAP)47例, 重癥急性胰腺炎(SAP)13 例。其中老年組23例(年齡60～81歲), 男13例, 女10例。對照組37例(年齡24～58歲), 男22例, 女15例。

1.1.1 起病誘因 以膽道疾病為誘因的11例(48%), 對照組4例(11%)；高脂血癥5例(22%), 對照組5例(14% )；飲食因素所致4 例(17%), 對照組21例(57%)；無誘因3例(13%),對照組7例(18%)。

1.1.2 臨床表現 腹膜刺激征16例(70%), 對照組28例(76%)；發熱(37.5℃以上) 10例(43%), 對照組25例(68%)；腹脹明顯、腸鳴音減弱4例(17%), 對照組5例(14% )；胸、腹水6例(26%), 對照組6例(16%)；黃疸6例(26%), 對照組3例(8%)。

1.1.3 實驗室檢查 血、尿淀粉酶升高21例(90%), 對照組37例(100%)；超聲顯示胰腺異常12例(52%), 對照組18例(49%)；CT證實胰腺炎23例(100%), 對照組35例(95%)；血清鈣降低6例(26%), 對照組7例(18%)；血糖＞5.8mmol/L 8例(35%), 對照組7例(18%)。

1.1.4 合并其他系統疾病 本組中除有急性胰腺炎外, 合并1種以上主要系統疾病的16例(70%), 其中, 慢性支氣管炎、肺氣腫8例, 高血壓10例, 冠心病8例, Ⅱ型糖尿病5例。對照組僅有7例(18%), 兩組比較差異有統計學意義。

1.2 治療方法 本組經確診后即刻禁食水、胃腸減壓、予以解痙止痛、抑制胰液分泌、控制感染、胃腸外營養、中藥等非手術治療。胃腸減壓采取置胃管接負壓裝置持續抽吸胃內容物；解痙止痛用654-2、杜冷丁肌內注射；抑制胰腺分泌：輕癥采用奧美拉唑或泮托拉唑靜脈滴注, 重癥24 h持續泵入14肽生長抑素；控制感染：輕癥應用喹諾酮類, 重癥選用第三代頭孢菌素類；胃腸外營養應用三升袋24 h持續滴注、補充血漿或白蛋白。SAP并發胰腺壞死組織感染先行經皮置管引流, 如無效則轉手術治療。

2 結果

本組治愈20例(87%), 對照組34例(92%)；先行經皮置管引流本組6例(26%), 對照組6例(16%), 本組轉手術3例(13%), 對照組4例(11%)；本組死亡3例, 病死率13%, 對照組2例, 病死率5%。

3 討論

通過對本組23例患者的診治, 作者對老年人急性胰腺炎有以下體會。

3.1 老年人急性胰腺炎的病因 主要以膽源性為主, 包括膽道梗阻引起的膽源性胰腺炎及膽囊結石引起的非梗阻性膽源性胰腺炎, 占48%；其次高脂血癥, 隨著我國居民生活水平的提高, 飲食結構的變化, 各種代謝紊亂疾病導致高脂血癥等因素明顯增加, 特別是老年人急性胰腺炎表現更是突出。第三為飲食因素包括暴飲暴食或飲酒, 明顯少于對照組。

3.2 老年人急性胰腺炎臨床表現不典型 因老年患者疼痛閾值提高, 敏感性低, 反應能力差, 一些患者無明顯腹痛, 腹膜刺激癥不明顯, 臨床表現與病理改變不完全相符, 易誤診誤治。常常誤診為呼吸道感染、胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、心絞痛、心肌梗死、重者以感染性休克、多臟器功能衰竭而死亡, 尸檢后證實為急性胰腺炎。所以, 凡接診腹痛的患者,或者有惡心、嘔吐、腹脹、發熱的老年患者, 要想到急性胰腺炎的可能, 盡早做相關的檢查。

3.3 合并其他系統疾病多 老年人由于機體組織器官功能衰退, 免疫力降低, 新陳代謝易發生紊亂, 機體抵御疾病能力下降, 且常伴有多種疾病如高血壓、肺氣腫、肺心病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等, 不但使急性胰腺炎病情惡化,也使原發病加重, 故老年人急性胰腺炎具有多病共存、病情重、合并癥多、病死率高等特點。

3.4 老年急性胰腺炎的輔助檢查 血清淀粉酶的增高幅度與病情嚴重程度不成正比, 也不能判斷預后。因胰腺為腹膜后位器官, 其行超聲檢查時, 常常受到胃、腸脹氣的干擾,陽性檢出率不是很高, 本組達52%, 胰腺CT檢查作為診斷胰腺炎的“金標準”, 應盡早施行, 以便劃分胰腺炎的等級, 了解有無胰腺壞死、假性囊腫、膿腫的形成。

3.5 急性胰腺炎的治療原則是“讓胰腺休息”, 包括禁食水、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等, 其中以生長抑素為主的內科綜合治療是治療胰腺炎的重要手段, 本組應用生長抑素均為14肽生長抑素。嚴密觀察生命體征, 注意水電解質、肝腎功能變化, 合理應用抗菌素, 對重癥胰腺炎及早使用廣譜抗菌素并加用抗厭氧菌藥物, 加強營養等支持療法, 同時應兼治共存疾病, 如原有呼吸系統疾病者應聯合用藥。如有心血管疾病應加用擴血管藥物并注意補液的量及速度。

除以上綜合治療措施外, 老年急性胰腺炎的治療, 還應堅持采取“個體化方案”, 根據急性胰腺炎的具體病因、病程、患者的具體情況將多種治療手段有機地結合起來, 做出“個體化”選擇。因傳統治療胰腺壞死組織感染的標準方法是開腹手術清除、引流已感染的胰腺壞死組織, 但此類患者病情危重, 加之老年人諸多不利因素, 開腹手術對身體的打擊巨大, 術后并發癥發生率達34%～95%, 病死率高達11%～39%［2］,所以要將“損傷控制理念”貫徹在實際工作中［3］, 這包括首選簡捷、創傷小的方法, 若效果不佳再選擇相對復雜的術式,采用創傷遞升的序貫療法, 如超聲或CT引導下的穿刺置管(國內外許多學者將經皮置管引流治療重癥急性胰腺炎并發胰腺壞死組織感染付諸于實踐［4］) 、腹腔鏡技術、若難以解決, 則積極外科手術干預。

［1］ 中華醫學會外科學會胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案).中華外科雜志, 1997,35(12):773-775.

［2］ Rodriguez JR,Razo AO,Targarona J,et al.Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis:insights into indications and outcomes in 167 patients.Ann Surg, 2008, 247(2): 294-299.

［3］ 黎介壽.腹部損傷控制性手術.中國實用外科雜志, 2006, 26(8): 561-562.

［4］ BesselinkMG,Van Santvoort HC,Schaapherder AF,et al.Feasibility of minimally invasive approaches in patients with infected necrotizing pancreatitis.Br J Surg, 2007,94(5):604-608.

136000 中國醫科大學四平醫院普外科