交通事故引起臂叢神經(jīng)損傷的機制分析

郭偉平 胡潤保 王建國

交通事故引起臂叢神經(jīng)損傷的機制分析

郭偉平 胡潤保 王建國

目的 通過分析因交通事故引起臂叢神經(jīng)損傷的機制, 探討臂叢神經(jīng)損傷的病因及治療方法。方法 對35例因交通事故引起的臂叢神經(jīng)損傷患者的機制進行分析, 并評價不同治療方法的療效。結(jié)果 牽拉是導致臂叢神經(jīng)損傷的主要原因, 采用手術(shù)為主治療的有效率為56.3%, 采用規(guī)范化康復治療的有效率為83.9%。結(jié)論 對導致臂叢神經(jīng)損傷的原因進行仔細分析之后, 采用綜合治療的方法可取得良好的治療效果。

交通事故；臂叢神經(jīng)損傷；治療

臂叢神經(jīng)損傷主要包括牽拉、壓迫、切斷、缺血及放射傷等。穿刺傷和牽拉是導致臂叢神經(jīng)損傷的主要原因, 發(fā)生汽車或摩托車事故時, 肩部和頭部著地, 重物壓傷頸肩部等情況都會產(chǎn)生臂叢神經(jīng)損傷。在大組病例中, 摩托車事故是導致臂叢神經(jīng)損傷的最為常見的原因。臂叢損傷的患者常常會伴有其他的嚴重的身體損傷, 比例達到80%以上［1］。常見的并發(fā)傷主要有肱骨近端、鎖骨、肋骨、肩胛骨及頸椎橫突骨折以及肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)脫位。此外, 臂叢損傷還可能伴有肩袖撕裂。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選出本院收治的臂叢神經(jīng)損傷患者35例,其中男30例, 女5例；年齡8～59歲, 平均年齡為29.8歲；15歲以下5例, 16～25歲10例, 26～35歲14例, 36～45歲4例, 46歲以上2例。據(jù)臨床檢查發(fā)現(xiàn), 臂叢上部損傷8例, 下干與中干損傷10例, 下部損傷12例, 全臂叢自椎間孔撕脫傷5例, 同時還伴有合并損傷。其中由汽車事故造成的有15例,電動摩托車事故造成的有9例, 殘疾人專用車事故造成的有6例, 其他事故5例。

1.2 治療方法 臂叢損傷可分為開放性損傷和閉合損傷兩大類［2］。在治療臂叢神經(jīng)損傷時應(yīng)遵循的原則如下：如屬于開放性損傷、手術(shù)及藥物性損傷, 應(yīng)進行早期探查和一期修復神經(jīng)。如為閉合性牽拉傷, 首先應(yīng)確定損傷的具體部位、程度和范圍, 對恢復情況進行定期的觀察, 如果在3個月之內(nèi)無明顯功能恢復, 應(yīng)對患者進行手術(shù)探查, 視其具體情況進行神經(jīng)松解、移植或縫合。如臂叢為銳器所傷, 且傷后馬上就診, 應(yīng)一期探查臂叢神經(jīng)并進行修復。通常情況下患者會有合并傷, 比如縱隔傷、血管傷及胸臟器傷等, 應(yīng)延遲臂叢神經(jīng)修復。出現(xiàn)這種情況時, 應(yīng)先對臂叢進行檢查, 使用硅膠膜將修復的血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)分隔, 為后期檢查和治療提供便利。如患者出現(xiàn)臂叢損傷后沒有立即就診, 應(yīng)待其傷口和其他損傷穩(wěn)定之后再作打算。應(yīng)在觀察期間對患者的肢體進行仔細的檢查, 并做好神經(jīng)障礙情況的記錄, 確定傷口的損傷平面。另外, 為了更好的判斷損傷平面, 可在傷后3～4周之內(nèi)進行肌電圖檢查。傷后4～6周的時候可以進行臂叢探查、神經(jīng)縫合及神經(jīng)松解術(shù)。

牽拉傷是閉合性損傷的常見原因, 由上臂內(nèi)收而頸部向?qū)?cè)偏斜或上臂用力外展所致。出現(xiàn)閉合性臂叢神經(jīng)損傷時應(yīng)和開放性臂叢神經(jīng)損傷一樣, 在3～4周時進行肌電圖檢查。然后進行持續(xù)的觀察和理療。如果在6～8周時沒有發(fā)現(xiàn)功能恢復, 應(yīng)做皮軸反射試驗和脊髓造影等檢查。如肩關(guān)節(jié)半脫位是由外側(cè)束的損傷所致, 可以開展積極的康復訓練以預防或阻止肩關(guān)節(jié)半脫位。如果沒有恢復相應(yīng)功能, 或已停止功能恢復, 或呈現(xiàn)出非解剖性功能恢復, 或有證據(jù)顯示損傷平面位于神經(jīng)節(jié)后, 應(yīng)在傷后3～6個月時行手術(shù)探查［3］。

上臂叢損傷如沒有出現(xiàn)神經(jīng)根撕脫傷, 應(yīng)進行手術(shù)探查,對修復神經(jīng)有益。如出現(xiàn)了根性撕脫傷, 則應(yīng)進行早期探查,采用膈神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、副神經(jīng)、肋間神經(jīng)以及健側(cè)頸7神經(jīng)移位, 以恢復患者手部和患肢部分重要功能。如果是臂叢神經(jīng)部分損傷, 神經(jīng)修復之后功能沒有恢復的患者, 可對有功能的肌肉采取肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分功能。外科醫(yī)生的手術(shù)目的一定要清晰、合理, 應(yīng)確定以下優(yōu)先順序：①恢復屈肘功能；②恢復肩外展功能；③恢復前臂及手內(nèi)側(cè)感覺。還應(yīng)依據(jù)損傷的實際情況和損傷程度選擇相應(yīng)的手術(shù)方法, 這些手術(shù)方法包括一期神經(jīng)縫合、神經(jīng)間移植、神經(jīng)松解及神經(jīng)肌肉埋人術(shù)。對于臂叢神經(jīng)損傷來說, 尤其是一些閉合性損傷患者, 可采用非手術(shù)治療的方式, 可以取得較好的效果。據(jù)臨床觀察, 鎖骨下臂叢神經(jīng)損傷的預后很好。這類損傷往往伴有肩關(guān)節(jié)脫位或閉合性骨折。一般都擁有手近端肌肉的正常肌力, 受尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配的手內(nèi)在肌肌力也有一定程度的恢復, 并且有用的感覺功能也得到了恢復。在以往, 神經(jīng)移植術(shù)對臂從神經(jīng)損傷患者來說意義不大。有研究報道認為［4］, 對于臂叢神經(jīng)患者來說, 在下述位置使用神經(jīng)移植術(shù)可望實現(xiàn)功能恢復：①上干、中干的損傷；②神經(jīng)離開臂叢的起始部；③C5、C6、C7其中兩根在椎間孔以外斷裂, 但不伴有更大范圍的撕裂或C8、T1、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷。④無根性撕脫的上臂叢部分損傷, 臂叢修復附加肌腱轉(zhuǎn)位恢復手的功能。如果是因銳器切割傷而導致的臂叢神經(jīng)損傷, 可使用神經(jīng)縫合術(shù)。神經(jīng)縫合術(shù)通常在上干損傷、C5、C6神經(jīng)根損傷和外側(cè)束在發(fā)出肌皮神經(jīng)以近損傷中有可能會獲得成功, 而對其他部位損傷則難以獲得理想的效果。修復C8、T1神經(jīng)根損傷后, 手內(nèi)在肌的功能恢復較為少見。探查過程中如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)成分完整, 受電刺激之后具有傳導功能, 則說明有神經(jīng)松解的指征。

1.3 統(tǒng)計學方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行處理, 其中計量資料對比采用t檢驗, 計數(shù)資料對比采用χ2檢驗, 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)對照發(fā)現(xiàn), 在恢復臂叢神經(jīng)功能方面, 35例患者的隨訪時間在18～60個月之間, 平均31.6個月。采用以手術(shù)治療為主的16例患者中, 治愈2例, 好轉(zhuǎn)7例, 無效5例, 總有效率為56.3%；采用規(guī)范化康復治療的19例患中, 治愈8例,好轉(zhuǎn)7例, 無效4例, 總有效率78.9%；

3 討論

強力牽拉和挫傷是造成臂叢神經(jīng)損傷的主要原因, 人處于正常狀態(tài)的時候, 臂叢神經(jīng)的松弛與緊張與頸椎、肩和上肢的狀態(tài)密切相關(guān)。臂叢神經(jīng)在常態(tài)下呈斜垂狀, 頸椎向前凸以及頭部前屈、后伸或彎曲都會拉緊臂叢神經(jīng)。而上肢上舉或齊納后伸展時臂叢神經(jīng)的下部會被拉緊。以電動摩托車為例, 發(fā)生摩托車事故的時候, 人體被甩出的過程中機體會出現(xiàn)保護性的反射, 使頸椎變直, 著地時的慣性沖力和劇烈反作用力會使頭部屈曲或向腱側(cè)偏屈或急速后伸, 從而拉緊臂叢神經(jīng)。當上肢著地時尤其是側(cè)身使上肢一側(cè)先著地時,受反作用力的影響上肢會迅速過伸, 從而大幅度的增加了臂叢張力。如果是肩部著地, 還會產(chǎn)生臂叢神經(jīng)的巨大剪力。從本組的情況來看, 下干損傷達14例, 應(yīng)與下干在上肢上舉位張力較大有直接的關(guān)系。發(fā)生交通事故時, 在甩出的一瞬間應(yīng)有意識的采取上肢抱頭團身體位［5］, 可以有效的保護頭頸部, 也可以減少臂叢神經(jīng)損傷的幾率。

［1］ 王寶奎.交通事故引起臂叢神經(jīng)損傷的機制分析.河北醫(yī)藥, 2003,25(1):71-72.

［2］ 王大林.臂叢神經(jīng)損傷患者的治療分析.中外健康文摘, 2012, 9(25):145.

［3］ 孫達準, 杜剛.頸7神經(jīng)移位術(shù)修復臂叢神經(jīng)損傷的研究進展.廣西醫(yī)學, 2009,31(1):124-125.

［4］ 趙吉連, 李明東, 尹占文, 等.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷14例臨床觀察.中國基層醫(yī)藥, 2010,17(2):47-48.

［5］ 徐宏.臂叢神經(jīng)外傷性麻痹的解剖學基礎(chǔ)及應(yīng)用.科技信息, 2011, 5(36):234-235.

030001 山西省太原市人民醫(yī)院急診科