血漿置換治療重型肝炎60例臨床治療體會

張玉朝

臨床上各種原因引起肝臟損傷導致的重型肝炎臨床進展快, 病情兇險, 死亡率高, 目前尚無特殊治療。當代人工肝支持治療系統(ALSS)是一種新的治療重型肝炎的輔助治療措施之一, 明顯提高生存率。對于30例重型肝炎的臨床治療體會, 現做如下報告。

1 資料與方法

1.1. 一般資料 選擇2009年1月～2013年1月期間, 在本院住院的60例重型肝炎患者。依據2005年全國病毒性肝炎會議(北京)制定的診斷分型診斷標準［1,2］。其中, 有17例女患者, 43例男患者。年齡介于28～69歲, 其中有39例患有乙型肝炎。丙型肝炎10例, 甲肝或戊肝1例, 免疫性肝炎6例, 其他4例。患者入院后的病情按凝血酶原活動度(PTA)分期［3-5］, 分早、中、晚期, 隨機分為治療組和對照組。兩組病例年齡、性別、病情程度、治療前并發癥情況比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 內科綜合治療 針對常規的綜合治理給予對照組,包括對感染進行控制, 保證臥床休息, 對腹水及肝性腦病進行處置。

1.2.2 人工肝支持治療 針對治療組患者, 以內科綜合治療為基礎, 再進行PE治療。利用人工肝支持系統, 采用膜式血漿分離法, 所采用的儀器是德國費森尤斯PIS型血漿分離器。建立體外血液循環通路。針對不同患者的血凝情況, 肝素的劑量也要所不同。先給予以地塞米松5 mg靜脈推注, 在對血漿進行補充。采用25 mg的肌內注射異丙嗪, 對過敏等不良反應進行預防。治療中保持80～100 ml/min的血流速度,保持22～28 ml/min的血漿分離速度。每次大約是2000～2800 ml的置換量, 90～150 min左右的置換時間, 應保證置換量和補液量處于平衡的狀態, 對葡萄糖酸鈣進行補充, 在治療過程中, 對生命體征進行監測。針對每一例患者, 要經歷1～6次的治療, 一共是82次, 平均為2.7次, 大約是3～5 d的治療間歇時間。

1.3 觀察項目 針對兩組患者, 在治療前后的不良反應及PTA、肝功能和體征及癥狀進行觀察。

1.4 療效判定標準 依據《人工肝支持系統的適應證、禁忌證及療效判斷標準》進行判斷［4］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.5統計學分析軟件, 采用t檢驗作為計量資料,χ2檢驗作為計數資料,P<0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀及體征 采用PE對治療組患者進行治療后,均不同程度的改善了臨床癥狀。增加了食欲, 減輕了腹脹和乏力癥狀, 同時意識逐漸轉情, 基本上是在6～12 h, 癥狀開始好轉。

2.2 比較兩組患者不同時期的療效 治療組有效病例早期5例(83.33%),中期13例(72.22%), 晚期2例(33.33%), 總有效率66.66%；對照組有效病例早期3例(50.00%), 中期5例(29.41%), 晚期1例(16.66%), 總有效率30.00%。兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。且早期好于中期, 中期好于晚期。

2.3 各型重型肝炎療效比較 治療組有效病例急性1例(33.33%), 亞急性6例(75.00%), 慢性13例(68.44%), 總有效率66.66%。對照組有效病例急性0例(0.00%), 亞急性3例(30.00%), 慢性3例(15.11%), 總有效率20.00%。針對慢性重型肝炎及亞急性重型肝炎, 有著確切的療效, 相比較于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。治療組并發肝性腦病、腹膜炎、肝腎綜合征、消化道出血者與對照組總體有效率相比, 差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者治療前后肝功能變化 血漿置換治療前后治療組肝功能ALT由(158.55±96.36)下降到(72.23±76.54),TBIL由(476.32±128.64)下降到(276.44±121.32), 白蛋白由(25.67±5.46)上升到 (30.24±5.65), PTA(%)(24.66±11.46)上升到(36.68±12.64)。治療組均顯著改善了凝血功能及肝功能。和對照組相比,P<0.05, 差異有統計學意義。本研究具體分析了PE前后TBIL反彈情況, 預后與TBIL反彈呈正相關,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 不良反應 血漿置換共82次, 不良反應共17次, 占20.07%。包括過敏、皮膚騷癢、蕁麻疹, 溶血反應, 穿刺部位皮下瘀血, 低血壓, 經對癥處理均緩解, 無1例終止治療。

3 討論

肝臟是人體重要的代謝器官, 在短期內, 因為重型肝炎有大量壞死的變性的肝細胞。不僅降低了肝臟解毒功能, 還阻礙了物質代謝, 增加了中分子物質、血氨、炎性介質, 對肝功能的恢復和肝細胞的再生, 造成了阻礙, 造成了多臟器功能衰竭(MOF)發生障礙。而MOF及合并感染, 是造成肝炎死亡的主要原因。內科綜合治療的治療效果較差, 而在各種不可逆急性肝病中, 肝移植是重要的救命措施［6-8］。因為經濟原因和缺乏供體, 難以廣泛開展。而所應用的血漿置換,則為治療大部分重肝患者提供了新的治療方式, 使生存率顯著提高。而血漿置換機制是將清除體內大分子毒性物質。糾正酸堿失衡及電解質紊亂, 而對于重型肝炎, 慢性比急性好,亞急性比慢性好, 是其主要的療效表現。同時, 早期比中期好,中期比晚期好。而主要原因是, 無論是慢性重型肝炎還是亞急性肝炎, 早中期患者有著相對緩慢的細胞壞死速度。而在肝臟中, 還存在著很多正常的肝細胞。通過采用人工治療的方式, 可為患者提供一個非常好的環境。而在治療間歇內,內毒素血癥有著相對緩慢的上升, 為再生肝細胞創造了必要的條件。而晚期患者, 因為有大塊壞死的肝細胞, 無法再生。同時會發生全身炎癥反應綜合征和持續的內毒素血癥, 產生了預后不良, 損害了肝臟和其他重要的臟器功能。本研究證明, 采用PE治療方式, 可使治療組患者的病死率有效降低。而此結果證實了盧家桀等［9］的觀點。PE治療對于并發癥的患者, 并沒有產生理想的療效。同時PE治療, 患者會出現較大的膽紅素的反彈值和較差的預后, 這一點符合了麥峻婷等［10］的研究結果。TBIL反彈率在30%～40%之間, 有較好的預后, 同時PE治療, 降低不良反應。主要表現為降低了血壓, 血漿出現了過敏反應, 穿刺部位出現滲血現象, 同時沒有對治療產生一定的影響。所以在基層醫院中, PE治療重型肝炎是主要的措施。

［1］ 李蘭娟.人工肝支持系統的研究現狀及展望.中華肝臟病雜志,2003, 11(8):453-454.

［2］ 中華醫學會肝病學分會,感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志, 2005, 13(12):881-891.

［3］ 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會, 肝病學分會.病毒性肝炎的診斷標準.中西醫結合肝病雜志, 2001, 11(1):56-60.

［4］ 中華傳染病與寄生蟲病學會人工肝學組.人工肝支持系統的適應證、禁忌證及療效判斷標準.中華肝臟病雜志, 2005, 13(6):405.

［5］ 郭利民, 劉果院, 徐道振.分子吸附再循環系統治療肝衰竭多臟器功能不全.中華肝臟病雜志, 2003, 11(8):455.

［6］ 黃志強.希夫肝臟病學.第9版.北京：化學工業出版社,2006:1417-1421.

［7］ 段鐘平. 人工肝臟治療學.北京：中國醫藥科技出版社,2002:42.

［8］ Sechser A, Osono J,Freisec, et al.Artificial liver support de.vices for fulminant liver failure. Clin Liver Dis, 2001, 5(2):435-430.

［9］ 盧家桀, 唐紅, 王文雅, 等.人工肝血漿置換治療慢性重型肝炎803例臨床分析.透析與人工器官, 2006, 17(3):11-13.

［10］ 麥峻婷, 江元森, 莊鵬, 等.人工肝治療后總膽紅素反彈率影響因素的多重回歸分析及預后相關性分析.廣東醫學, 2005,26(9):1211-1213.