盆腔填紗在難治性產后出血行子宮切除術中的應用

楊敏 王秀琴 李雪梅

產科的產后出血是臨床常見的疾病, 是我國孕產婦死亡的首要原因［1］。產后出血的病因主要為：宮縮乏力、產道裂傷、胎盤胎膜殘留及凝血功能障礙。但無論哪種原因, 嚴重的大量失血, 導致凝血因子消耗, 最終均可發展為DIC。一旦出現DIC, 子宮將成為一個出血源, 持續出血加重凝血功能障礙, 惡性循環危及患者生命。為搶救生命, 有時需要果斷切除子宮。但因大量出血導致嚴重的凝血障礙, 切除子宮增加手術創面, 術中創面廣泛滲血, 止血困難, 惡性循環進一步加重病情, 甚至出現搶救無效死亡。河南濮陽油田總醫院自2008年2月～2012年12月采用盆腔填紗在搶救因難治性產后出血、DIC必須行子宮切除術中應用20例, 均獲成功,特此報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年2月～2012年12月本院收治因難治性產后出血導致DIC需行子宮切除患者共32例, 年齡22～37歲, 初產婦2人, 經產婦30人。產后出血原因：宮縮乏力19例, 產道裂傷3例, 羊水栓塞1例, 胎盤植入2例,前置胎盤4例, 胎盤早剝2例, 再生障礙性貧血1例。其中12例在本院分娩者行子宮動脈栓塞術并及時輸血, 凝血狀況很快改善, 搶救成功。另20例為外院轉入患者, 因產后出血時間較長, 凝血狀況嚴重異常, 低血壓休克, 來時已經為嚴重DIC, 急診行子宮切除術, 切除子宮過程中各層創面廣泛滲血, 結扎止血困難。切除子宮后陰道殘端滲血, 無法關閉腹腔。作者為此采用盆腔填塞紗布的方法, 壓迫滲血創面, 減少出血, 達到關腹目的, 并為術后繼續補充凝血因子, 糾正貧血, 糾正凝血功能障礙贏得時間, 從而為成功搶救患者贏得機會。

1.2 診斷標準 產后出血：是指胎兒娩出后2 h內出血量超過400 ml, 24 h超過500 ml。難治性產后出血：是指胎兒娩出后1 h內產婦產后出血經各種保守治療無效。出血量超過1500 ml或已經導致凝血功能障礙、多器官功能衰竭的疾病。難治性產后出血具有以下特點：①經按摩子宮、使用縮宮劑、靜脈推注鈣劑、陰道分娩后檢查軟產道和胎盤、剖宮產術中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效［1］。②出血速度快, 胎兒娩出后1 h內出血量超過1500 ml。③出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合①②或①③即可診斷［2］。

1.3 方法 明確診斷為難治性產后出血、DIC的患者在應用加強宮縮、按摩子宮等傳統方法無法糾正的情況下, 快速補液, 輸血抗休克治療同時行急診子宮切除術, 切除子宮后各創面仔細止血, 明顯活動性出血部位給予切實的縫扎或結扎止血。先放置腹腔引流管, 然后將大塊油紗周邊荷包縫合,鋪墊于盆腔內, 注意排墊腸管, 避免腸管受壓。取無菌繃帶4～5卷, 首尾相連縫合, 緊密填塞于油紗中, 盡量避免留有空隙, 收緊荷包并將繃帶尾部留于荷包外, 打結。逐層關腹,并將尾部留置于皮膚切口外。尾部處腹膜及前鞘縫線均采用間斷縫合, 便于拆線。術后繼續給予輸血、補充凝血因子糾正凝血障礙, 抗感染治療。觀察患者術后腹腔引流管情況、血紅蛋白及凝血狀況。待患者凝血障礙糾正, 貧血明顯改善,生命體征穩定后, 一般于術后48～72 h在靜脈麻醉或硬膜外麻醉下拆除皮膚切口縫線1～2針, 拆除繃帶尾部周邊前鞘及腹膜的縫線, 即可自切口處抽取繃帶及油紗。抽取繃帶及油紗后再行間斷逐層縫合切口, 術畢繼續應用抗生素治療［3］。

2 結果

20例患者均于術后24 h內凝血功能糾正, 貧血改善。19例于術后48 h取出盆腔填塞紗布, 1例于術后72 h取出盆腔填塞紗布, 搶救均獲成功, 無產褥感染發生。

3 討論

難治性產后出血經積極保守治療后嚴重出血仍然無法控制時, 應把握時間果斷地行子宮切除術, 手術應由有經驗的醫生主持, 原則上要求快、穩、準。因為一旦發生循環功能衰竭, 手術創傷可能進一步造成致命性打擊。凝血功能衰竭和手術時間過長引起的盆腔表面滲血會使出血繼續, 同時會出現嚴重的術后并發癥［4］。而子宮切除術后再失血問題常常會給予重癥的患者又一次嚴重的致命的打擊。為切實杜絕子宮切除術后再失血問題, 采用術中盆腔填紗的方法可謂簡便易行, 效果良好。

腹腔填紗法最早、也最多應用于肝損傷, 主要目標是止血、控制出血和快速關腹。并通過術后積極復溫、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢復至相對穩定狀態, 為計劃再手術創造條件。現在, 腹腔填紗實際上幾乎已用于所有腹腔內臟即腹膜后組織創傷引起的各種出血, 包括動脈、靜脈出血及創面滲血, 在凝血機制障礙大出血、無法以其他外科技術止血等嚴重情況下仍能獲得較高的止血成功率［5］。

盆腔靜脈具有脆性大、迂曲、視野隱藏和分布范圍廣的特點。妊娠晚期, 孕婦血容量增加, 子宮壓迫下腔靜脈, 致盆腔靜脈壓升高, 易出現盆腔靜脈叢破裂出血, 難以止血。鐵林迪婦科手術學［6］在盆腔出血止血中提到：盆腔深部出血結扎不能控制, 用夾層紗墊緊緊貼向盆腔壓迫血管, 紗墊術后2 d取出, 術中清除腐敗組織, 反復沖洗創面。

產后出血往往發病急, 病情兇險, 短期內大量失血, 可以導致凝血因子大量消耗, 易發展為DIC。尤其是難治性產后出血, 子宮大而軟, 子宮肌完全不收縮, 縮宮素、前列腺素及子宮按摩等一系列傳統止血方法很難奏效, 子宮將成為出血源, 持續出血導致機體凝血因子消耗殆盡, 止血更加困難。此時子宮切除術不失為搶救孕產婦生命的最為有效方法。但當嚴重凝血功能嚴重障礙時, 子宮切除術又增加了手術創面, 陰道殘端及各個結扎殘端都可能出現廣泛性滲血。加之孕期盆腔充血, 孕婦血容量大導致盆腔靜脈壓力升高, 血管壁脆的特點, 均可導致術中止血困難, 延長手術時間, 增加感染機率, 甚至出現患者術中死亡。即使術畢關腹, 也可能因創面滲血導致腹腔內出血而需再次手術。

采用盆腔填紗法可以通過壓迫的方法快速控制出血, 尤其適用于創面廣泛滲血, 達到盡早關閉腹腔的目的。減少手術創面暴露時間, 減少術后感染率, 減少二次開腹機率。同時為糾正凝血功能障礙、糾正貧血, 維持患者生命體征平穩,改善患者一般狀況贏得寶貴的時間。

盆腔填紗法簡單、易行、快速、有效。在難治性產后出血行子宮切除患者中應用方便, 為改善患者凝血狀況贏得寶貴時間, 為搶救成功創造機會。術后取紗無需二次開腹, 創傷小, 痛苦小。故在產科難治性產后出血、DIC需行子宮切除術患者的搶救中值得臨床推廣應用。

［1］張海霞,鄭齊燕,何曉梅.淺談產后出血的臨床分析及護理對策.當代醫學, 2010,16(10):142-143.

［2］樂杰.婦產科學.第5版.北京：人民衛生出版社, 2001:246-248.

［3］曾謹,顧美嬌,方玲.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究.中國實用婦科與產科雜志, 2004,20(6):343-345.

［4］蘇春宏,陳敦金,王天紅.緊急子宮切除在難治性產后出血中的應用.廣東醫學, 2011,32(18):2430-2432.

［5］張文波,王革非,李幼生,等.腹腔填塞在損傷控制外科中的應用.醫學研究生學報, 2009,22(6):655-660.

［6］楊來春,段濤,朱關珍.鐵林迪婦科手術學.第1版.濟南:山東科學技術出版社, 2003:194-196.