丁卡因表面麻醉致過敏性休克并搶救成功1例

傅俊 陳少輝 牛晨陽 駱銀輝

丁卡因是耳鼻喉科常用的局部麻醉藥物, 主要用于表面麻醉, 其穿透力強, 起效快, 可透過黏膜。其過敏所致毒性反應發病迅速, 在臨床中偶有出現, 常因未得到有效認識和及時救治而危及生命。近年湖北省武漢市解放軍第457醫院眼耳鼻喉科成功搶救1例丁卡因表面麻醉致過敏性休克患者,現對其臨床表現、救治經驗予以總結和分析。

患者, 女, 41歲。因聲嘶3月余, 于2012年7月6日入院。患者2012年3月份無明顯誘因出現聲嘶, 用聲易疲勞,予以對癥治療, 效果欠佳, 聲嘶逐漸加重。入院體格檢查：一般情況可, 心肺腹無明顯陽性體征。專科檢查：會厭上舉可,左側聲帶前中1/3處可見一半透明、灰白色表面光滑的腫物,右側聲帶邊緣稍隆起。雙側聲帶運動可。診斷：“聲帶息肉”。

入院后完善相關檢查, 于7月8日進入手術室擬行聲帶息肉摘除術, 患者呈端坐位, 10:25以1%丁卡因予以咽喉部黏膜表面麻醉后(估計劑量<15 mg), 患者訴頭暈, 觀其嘴唇蒼白、神志恍惚, 遂取消手術, 緊急予以平臥、吸氧、建立靜脈通道補充血容量、按壓人中等處理。10:28測血壓降至70/40 mmHg, 血氧飽和度78%, 觀察患者嘴唇發紺、神志不清伴四肢抽搐、雙眼凝視、呼吸急促并有痰鳴音, 心率120次/min,無惡心、嘔吐及大小便失禁。考慮診斷為：“過敏性休克”,遂將患者頭偏向左側并吸出口腔及咽喉部分泌物, 并予以胸外按壓、保持呼吸道通暢及地塞米松10 mg肌內注射。10:35測血壓降至60/30 mmHg, 血氧飽和度42%左右, 嘴唇嚴重發紺、抽搐、意識喪失、呼吸極度困難、脈搏微弱, 緊急予以洛貝林3 mg、尼可剎米0.375 g、多巴胺20 mg靜脈推注, 地塞米松10 mg肌內注射。10:37擬行氣管插管, 由于患者抽搐、喉部痙攣明顯, 氣管插管未能成功, 立刻予以面罩加壓吸氧。10:38予以洛貝林9 mg、尼可剎米1.125 g靜脈滴注。10:40患者血壓65/42 mmHg。10:45患者血壓68/45 mmHg, 血氧飽和度75%,心率132次/min, 呼吸34次/min, 嘴唇發紺、呼吸困難較前減輕,仍有不規則抽搐、神志不清。急查血生化示：“鉀↓2.94 mmol/L, 鈉 139.2 mmol/L, 氯 101.3 mmol/L, 鈣 1.15 mmol/L, 二氧化碳結合力21.1 mmol/L, 肌鈣蛋白陰性”。10:50患者嘴唇發紺緩解, 呼吸逐漸平穩26次/min, 血壓91/60 mmHg, 血氧飽和度90%～95%, 心率119次/min。11:00予以葡萄糖氯化鈉注射液500 ml中加入10%氯化鉀注射液10 ml、維生素B6200 mg、維生素C2 g靜脈滴注, 觀察患者血壓95/62 mmHg, 血氧飽和度98%, 心率96次/min, 意識逐步恢復、呼吸平穩、嘴唇發紺緩解。后繼續給予腦保護、抗感染治療, 5 d后康復出院。

丁卡因是眼耳鼻喉科常用的黏膜表面麻醉藥, 其吸收迅速、毒性大、過敏反應發生率較高, 重者可致死［1］。本病例說明, 在使用丁卡因進行表面麻醉的過程中所存在的潛在風險應引起臨床醫務人員足夠的重視［2］。本病例患者經搶救意識恢復后, 再次回顧病史, 患者訴既往有青霉素、頭孢類藥物、甲硝唑、碘等諸多藥物過敏史, 屬特異性體質。丁卡因過敏或中毒, 主要表現在中樞神經系統、心血管系統或用藥局部。它對中樞神經系統和心血管有明顯抑制作用, 一旦發生高敏反應來勢兇險。其特點是突然發生、無明顯先兆即出現嚴重的反應, 本例患者因屬特異性體質, 在用藥3 min內即出現呼吸困難、昏迷、休克等癥狀。且出現“目光凝滯、呼之不應”、陣攣性驚厥等去皮質狀態和睜眼昏迷的丁卡因中毒特征性意識障礙表現［3］, 對這種特殊的意識障礙認識不足, 極易延誤治療。

本病例搶救成功的關鍵是發現及時、搶救迅速、措施正確。有以下幾點體會：①該患者對丁卡因高度敏感, 屬特異性體質, 所以很快發生過敏性休克而危及生命。②麻醉中, 宜采用最低有效濃度和必要的最小劑量, 一次使用總量不得超過60 mg, 建議丁卡因黏膜麻醉的原則：藥液濃度1%, 常規噴霧2次, 每次總量不超過20 mg［4］。③麻醉過程中, 應密切觀察患者的面色、表情、脈搏、血壓及呼吸等。如果發現過敏或中毒癥狀, 如頭昏、胸悶、驚恐、血壓下降、脈搏微弱、呼吸淺而不規則等, 應立即取消原定手術, 停止與可疑致敏原接觸, 迅速予以搶救。④搶救過程中, 患者予以頭低位平臥,密切觀察患者生命體征、神志和尿量等病情變化, 進行心電、血壓、血氧飽和度監護。⑤保持呼吸道通暢, 給予氧氣吸入,改善缺氧, 必要時采取人工呼吸、氣管插管或切開和機械通氣等措施。⑥靜脈注射地塞米松, 以迅速脫敏和控制藥物中毒反應。⑦血壓下降者, 及時用升壓藥；對興奮和抽搐患者,可靜脈注射鎮靜劑；出現呼吸、循環衰竭者, 給予中樞興奮藥。⑧警惕丁卡因可引起室顫和心搏驟停而致死［5］, 應當進行心電監護并除顫儀備用。⑨補充血容量, 注意保持水、電解質平衡, 以及維護機體重要臟器的功能。

［1］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學.第7版.北京:人民衛生出版社,2011:432.

［2］王嫻, 楊建軍, 郭永清.吸入麻醉藥相關的兒童蘇醒期譫妄和躁動.醫學研究生學報, 2010, 23(4):404-407.

［3］郝偉, 馮雪丹, 張立新, 等.丁卡因不良反應1例及文獻分析.臨床薈萃, 2005, 20(22):1313-1314.

［4］徐昉, 賴蘇何, 劉瓊.丁卡因表面麻醉致過敏性休克(附1例報告).重慶醫科大學學報, 2009, 34(4):511-512

［5］肖平田, 田勇全.新世紀藥物手冊.長沙:中南大學出版社,2004:205.