重度顱腦損傷氣管切開60例臨床護理

李秀玲

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自本醫院在2010年2月～2012年12月之間收治重度顱腦損傷患者, 一共有60例,其中有男31例, 女29例。入院之初均出現了昏迷, 昏迷時間持續一周不等、患者的年齡范圍在19～79歲之間, 患者的平均年齡為49歲。

1.2 方法 目前臨床常用的經皮擴張氣管切開術：患者正中仰臥位, 頭后伸, 肩部墊高, 下頦, 喉結, 胸骨上切跡三點一線, 充分暴露頸部, 取胸骨上窩3 cm處, 標記切口, 頸部皮膚消毒, 利多卡因局麻, 橫行切開皮膚2 cm, 帶有外套管的穿刺針在選定氣管軟管間隙穿刺, 邊進針邊回抽, 進入氣管壁時穿刺針有明顯的突破感, 回抽見空氣進入注射器, 確定穿刺針已進入氣管后注入利多卡因, 向氣管內推進外套管的同時, 拔出穿刺針, 將外套管保留在氣管內, 沿外套管置入導絲約10 cm, 拔出外套管, 沿導絲放入擴張器, 擴張皮下組織, 沿導絲頭端推下擴張鉗, 依次擴張皮下組織和氣管前壁,沿導絲置入氣管套管, 拔出導絲和內套管, 確認導管位置,氣囊充氣并妥善固定。為了防止手術之后出現皮下水腫, 切口一般不予縫合。在手術結束時通常會選擇使用一塊開口紗布墊于切口與導管之間。整個手術過程應該保持動作輕柔和注意力集中。

2 護理

2.1 術前護理 了解病情、做好疏導工作。護士先要提前做好術前準備,熟悉患者的病情,了解其意識狀態,缺氧程度,監測患者血壓、血氧飽和度等情況,對有意識的患者,作必要的心理疏導和安慰,以最大限度的取得患者手術中的配合。提前準備手術用物,搶救藥品及用物, 保證良好的手術環境(手術30 min前房間消毒,減少人員,保持安靜,光線充足等)2.2 術中配合 協助取合適的手術體位,手術過程中應密切觀察手術進展;嚴密監測患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化,注意有無心律失常及循環不穩定情況;保證呼吸機正常運轉,及時清除氣管及口腔分泌物,置入氣管套管后應立即充分吸痰;迅速準確執行醫囑,并作好各種應急情況的處理。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化及呼吸變化, 監測血氧飽和度, 氣管切開最初幾小時,專人監護, 觀察有無術后出血、皮下氣腫、氣胸, 縱膈氣胸,如有異常及時通知醫生。術后少量出血屬正常, 及時吸出血性分泌物, 24h后出血會減少, 出血量過多, 及時通知醫生進行處理。如患者煩躁, 給予適當約束, 必要時遵醫囑給予鎮靜劑。

2.3.2 一般護理 保持室內溫度20～22℃, 濕度50%～70%, 保持空氣新鮮, 每天開窗通風2次, 地面消毒兩次, 嚴格探視制度, 感冒者不探視。術后24～48h取平臥位, 而后病情允許時抬高床頭15°～30°角, 利于改善通氣和供氧。按各種疾病氧療常規執行, 每日用3%硼酸或1：5000的呋喃西林溶液口腔護理兩次, 以預防感染。保持頭頸部清潔干爽, 男患者要剃須。加強翻身拍背, 1次/2 h, 翻身時應緩慢進行, 拍背時手呈杯狀, 自下而上, 由邊緣向中央方向振動。胸部外傷、肋骨骨折、胸腔出血或引流者禁忌拍背。保持皮膚清潔干燥,每天做背部按摩兩次, 保護骨隆突部位。封管后應加強語言及吞咽功能的鍛煉。留置尿管, 保持尿管通暢, 每日尿道口消毒兩次, 盡量縮短留置時間, 保持患者大便通暢, 防止便秘。

2.3.3 氣管導管是護理過程中的關鍵環節, 具體操作如下:選擇兩條吸水性好的布帶固定于頸部,此過程應該注意保持松緊適度, 能通過一指為宜,并打外科結, 這是保證循環正常進行的基本條件［1］。另外, 術后應常調節固定帶松緊,使其處于既不會脫落也不會過緊影響循環的狀態。為了保證導管內的濕潤狀態, 在導管口部遮擋以濕潤紗布, 并且應該及時更換保證紗布長期處于適度濕潤狀態［2］。

2.3.4 吸痰應遵循無菌原則,吸引器裝置應該按照患者具體情況進行設置, 一般情況下應該如下設置成人40 kp左右,小兒<40 kp,一次吸痰≤15 s,連續吸痰≤3 min。吸痰前后應翻身拍背, 氧流量應加大,3～5 L/min［3］,這是防止和對抗缺氧和低氧血癥的有效措施。經過護理經驗的總結, 作者認為吸痰管粗細對吸痰效果具有明顯影響, 通常應該選擇吸痰管直徑約為內套管直徑的1/3～1/2為適宜, 本組實驗證實此直徑可以取得較好的吸痰效果。

2.3.5 氣道濕化時機也會影響到患者的康復質量, 因此應該盡早的在患者手術之后實施氣道濕化,臨床試驗證實為0.9%氯化鈉250 ml +氨溴索15 mg氣管滴入, 6滴/ min, 250 ml/d。同時應該保持一定的翻身叩背頻率,有利于痰液吸除。

2.3.6 內導管的護理也較為關鍵。氣管切開手術之后患者的氣管與外界接觸充分, 較容易呈現出干燥狀態, 因此手術后患者氣管內易干燥、結痂,為了避免這種情況發生應保持清潔, 無菌鑷取出痰痂, 必要時一月更換一次氣管導管, 有特殊病情變化時應及時更換。

2.3.7 傷口周圍應該做好消炎殺菌護理, 用生理鹽水進行傷口消毒, 及時更換紗布墊, 定期吸痰與濕化氣道, 確保氣道通暢。

2.3.8 加強營養與防止誤吸 術后2 d可鼻飼高能量流質,床頭抬高30°～40°, 鼻飼前要徹底吸痰, 鼻飼后1 h內不要吸痰, 以免導致嗆咳和誤吸。

2.3.9 心理護理 氣管切開患者由于害怕預后不良, 擔心語言功能和外表的不美觀, 不同程度地存在心理上的問題,護士應細心與患者交流, 耐心解釋氣管切開后不能言語的原因, 給予寫字板或認字板并用言語和手勢對患者的配合表示贊賞和鼓勵, 解除患者對切開的顧慮, 使其積極配合治療。

3 結果

60例重度顱腦損傷患者通過積極搶救以及科學護理, 53例患者順利度過急性期, 獲得較好的康復效果, 占患者總數的88.3%。另外有3例患者由于顱腦損傷過度嚴重出現死亡,占患者總數的5%。在順利度過急性期的患者中有20例出現了不同程度的肺部感染, 占33.3%。發生術后肺部感染的患者經過及時的治療和科學的護理均痊愈出院。

4 討論

重度顱腦損傷患者并發肺部感染給患者的生命安全帶來嚴重影響, 積極預防和妥善處理肺部感染是一個值得關注的問題［4］。護理過程中應該做好氣管導管、吸痰、及傷口的消炎處理等, 這是保證患者康復和降低肺部感染發生幾率的重要環節, 應該引起高度注意。

總之, 重度顱腦損傷氣管切開患者應該著重做好針對肺部感染的護理工作, 采取科學的護理方法, 進行有效的氣道濕化, 以保證患者氣道分泌物及時排除, 預防窒息［5］。

［1］羅家華.重型顱腦損傷患者氣管切開的護理體會.中國實用神經疾病雜志, 2010, 13(6):65-66.

［2］陳會芬.纖維支氣管鏡灌洗結合早期氣管切開防治顱腦損傷后肺部感染臨床觀察.護理研究, 2010, 24(12):3257-3258.

［3］謝美娥.重度顱腦損傷合并肺部感染病人的護理.中國民間療法, 2010, 18(4):68.

［4］李梅, 胡三蓮.重度顱腦損傷氣管切開 294 例臨床護理.齊魯護理雜志, 2011, 17(23):54-55.

［5］欒穎, 聶曉飛, 候俊玲.重度顱腦損傷并發肺部感染護理體會.中國實用醫藥, 2012, 7(4):240-241.