一例嚴重PICC導管相關皮膚過敏反應的護理

戴立芬

20世紀90年代初, 經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)引入我國并被廣泛應用于腫瘤化療患者。然而, 隨著PICC技術的推廣,各種并發癥也隨之出現, 若處理不當,不僅給患者帶來痛苦,增加醫療費用, 甚至引發不必要的醫療糾紛［1］。在導管維護過程中發現由于導管、敷料及膠布等相關因素導致的皮膚過敏反應日益增多。現就一例嚴重皮膚過敏反應患者的治療和護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者女性, 63歲, 2012年8月4日因胃癌術后腹腔轉移收住入院, 既往曾化療多個療程, 血常規檢查正常,無PICC置管禁忌證, 8月6日起予奧沙利鉑150 mgD1,亞葉酸鈣100 mgD1-5+氟尿嘧啶0.5D1-5化療, 并經右上肢貴要靜脈行傳統PICC穿刺置管術, 選擇美國巴德公司4Fr靜脈導管,內置導管49 cm,外露6 cm(包括接頭連接處導管), 置管過程順利,測得臂圍為24 cm,置管后予3M透明敷貼固定導管。置管后第三天出現Ⅱ度靜脈炎, 予熱敷加如意金黃散外敷后治愈,患者既往有核糖核酸藥物過敏史。

2 病情進展及護理

PICC置管24 h后按常規更換透明敷貼,以后每周進行沖封管及更換3M貼膜和輸液接頭一次。12月17日起患者主訴全身皮膚輕度瘙癢, 貼膜下皮膚明顯,但未見皮膚有異樣改變,未予干預。2 d后局部瘙癢加重,查看貼膜下皮膚有少許紅斑,不痛、不腫,改用生理鹽水替代酒精清潔局部皮膚。12月25日表現為皮膚瘙癢感明顯,透明敷料下皮膚出現散在紅斑, 少量滲出(面積約為5 cm×5 cm以上),部分散在粟粒狀皮疹。12月25日換藥時改用無菌紗布敷料［2］, 具體方法為：生理鹽水棉球清洗創面后, 碘伏棉球以穿刺點為中心由內而外消毒皮膚三遍, 順序為順時針-逆時針-順時針, 充分待干后, 戴無菌手套, 將無菌紗布覆蓋穿刺點及周圍皮膚, 外用彈力繃帶包扎以防管道脫出。每2 d換藥一次,如此方法處理局部皮膚后,12月31日表現為瘙癢難忍、疼痛, 疼痛評分4分, 局部出現小水皰、滲出、皮膚發紅(面積10 cm×12 cm),影響夜間睡眠。于是在換藥時, 皮膚待干后局部外涂地塞米松液后再覆蓋紗布［3］, 兩周后局部水皰、滲出減少, 瘙癢減輕, 但換藥中發現導管向外脫出兩次, 一次脫出2cm, 一次脫出1cm, 患者主訴紗布敷料較厚外加彈力繃帶包扎后影響其舒適度, 且因為擔心導管外脫術肢不敢正常活動, 影響生活質量。于是在2013年1月14日換藥時改用水膠體敷料［4］, 消毒方法同前, 換藥頻次為一周1-2次, 1月后瘙癢明顯減輕, 滲出停止, 皮膚破潰處愈合, 紅斑面積消退60%, 局部皮膚色素樣沉著, 導管固定良好, 未再有進出。

3 原因分析

3.1 性別因素 患者為女性, 女性皮膚細嫩, 因此一般認為女性比男性更易產生皮膚刺激反應［5］。

3.2 過敏體質 該患者既往有核糖核酸藥物過敏史, 屬于過敏體質, 體質敏感的人免疫反應和靈敏度超出了正常范圍,會傷害到機體的一些正常細胞、組織和器官,從而引發局部甚至全身性的過敏反應。

3.3 內環境的改變［6］該患者接受多療程多方案化療后,化療導致的胃腸道反應以及失眠、疲勞、精神緊張、情緒變化等精神改變、均可導致內環境改變, 誘發或加重皮炎的病情。

3.4 季節因素［7］臨床發現,PICC皮膚過敏反應易發生在夏季和冬季。由于夏季天氣炎熱,身體易出汗,汗液積聚在敷料下, 如果維護不及時, 會增加貼膜下皮膚過敏反應的機率。而冬季由于毛孔收縮,皮膚干燥,皮屑增多,同樣增加了患者過敏的機率。

3.5 材料因素 3M透明貼膜雖然有其彈性好,黏性大,透明易于觀察且價格便宜的優點, 但透氣性能差,幾乎無吸收的功能［8］。該患者初期局部皮膚過敏, 由于繼續使用3M透明敷貼, 導致過敏部分皮膚癥狀得不到改善甚至加重。

3.6 日常維護不當 盡管多數醫院對PICC 都有所了解,或設立了PICC 維護門診,但接受過正規培訓的人員卻不多,技術熟練程度不一,從而影響了PICC維護的質量［9］。該患者在住院期間, 有多名護士參與維護, 人員素質參差不齊, 培訓不到位導致維護中缺乏對患者的評估, 不重視主訴, 維護的手法不統一,在患者早期出現皮膚反應時未及時干預。

4 討論

4.1 加強心理護理 PICC置管術后術肢局部皮膚過敏通常會給患者帶來不同程度的焦慮、緊張、甚至恐懼等心理, 局部瘙癢、疼痛影響病人生活質量, 加上頻繁往來醫院換藥給患者造成身體上的疲乏。因此,護理人員應耐心、細致地做好心理護理, 穩定患者情緒、增強患者心理舒適感,從而提高患者對治療的依從性。

4.2 落實培訓, 對維護人員實行技術準入 加強對臨床PICC維護人員的培訓和考核, 包括常見并發癥的處理。護理過程中應密切觀察患者局部皮膚的改變, 重視患者主訴, 尤其是冬夏季節, 合理選擇敷料。

4.3 早期發現、及時干預 PICC置管后的皮膚過敏反應并不可怕,關鍵是要及時發現和處理。該患者在留置導管4月余后發生皮膚過敏反應, 且局部皮膚在經過了近2個月的護理后才有所好轉, 除了患者的過敏體質、內環境改變外, 日常維護不當也是主要因素之一。且在患者早期出現反應時,護理干預不及時, 在維護過程中護理人員相關知識不足, 對該患者未能實施主動有效的干預。

4.4 飲食、活動指導 治療期間避免進食發物及辛辣刺激食物;多喝水, 以加速體內毒素的排出。野菊花、金銀花具有清熱、消腫散毒作用 ,可促進機體排出過敏毒素;適當的休息減少活動有助機體康復。

［1］胡君娥, 呂萬麗, 陳道菊, 等.PICC置管后并發癥的原因分析處理對策.護士進修雜志, 2007, 3(6):554-555.

［2］陳貴花, 梁明娟, 李燕, 等．護理干預對外周置入中心靜脈導管置管術后術肢局部皮膚過敏療效的探討．實用醫技雜志,2006, 13(19):3366-3368．

［3］張元, 鐘文逸, 劉曉琴.地塞米松外涂用于PICC 置管后對透明膜過敏患者的療效觀察.華西醫學, 2009, 24(2):472-473.

［4］張紅.水膠體敷料用于PICC 置管后透明膜過敏患者的效果觀察.護士進修雜志, 2007, 22(12):1134-1135.

［5］岳志瑛, 李俊英, 余春華, 等．腫瘤病人外周置人中心靜脈導管致過敏性皮炎的原因分析及護理對策．護士進修雜志,2009, 24(14):1267-1269．

［6］魏民.病理學.上海:上海科學技術出版社, 1995: 79-81.

［7］丁曄, 俞小娟.腫瘤患者PICC局部皮膚過敏原因分析與護理干預.實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(16):3-4.

［8］王玉環, 易傳單.408份中心靜脈置管護理病歷記錄中存在的問題及對策.護士進修雜志, 2007, 2(3):212-213.

［9］Ngo A, Murphy S.A theory based intervention to improve nurses,know ledge, self- efficacy, and skills to reduce PICC occlusion.J Infus Nurs, 2005, 4(3) : 7.