血栓性微血管病腎損害1例臨床誤診誤治分析

馬艷

血栓性微血管病腎損害1例臨床誤診誤治分析

馬艷

血栓性微血管病(Thromboticmicroangiopathy,TMA)包括溶血性尿毒癥綜合(Hemolytic Uremic Syndrome,HUS)和血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTP)，是以微血管溶血性貧血、血小板減少性紫癜、多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎損害及非感染性發(fā)熱為特征的內(nèi)科急癥，臨床因其癥狀多樣，牽涉多學(xué)科，極易被誤診、漏診[1]。我們通過(guò)對(duì)1例血栓性微血管病合并腎損害患者的臨床資料進(jìn)行報(bào)告并復(fù)習(xí)相關(guān)資料加以探討如下。

1 臨床資料

病例：患者男，49歲。以“發(fā)熱伴頭痛2周，皮疹3 d”為主訴來(lái)院。患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱伴頭痛，體溫在37.8℃～38℃，午后明顯，頭迷耳鳴，偶有惡心嘔吐。無(wú)腹痛、腹瀉、黑便。自服去痛片、頭孢膠囊不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。3 d前，周身皮疹，為進(jìn)一步診治于2010年8月12日入院。既往：糖尿病病史2年。查體：T36.9℃，P104次/min，R18次/min，BP150/90 mm Hg。神清語(yǔ)利，鞏膜黃染，胸骨無(wú)壓痛，軀干及四肢可見(jiàn)針尖大小及條索樣出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大。心肺理診正常。腹軟，肝脾未及，腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。門(mén)診以“發(fā)熱待查“收入院。入院后完善檢查：血常規(guī)：WBC3.5×109/L,Hb76.8 g/L plt5×109/L。尿常規(guī)：Pro2+,BLD3+,尿糖2+。免疫球蛋白IgG16.07 g/LIgA9.32 g/L,IgM 0.63 g/L,C3 1.90 g/L,C4 0.28 g/L。ENA譜陰性。ESR140 mmH2O/h.肝功: TP70.9 g/L，ALB33.8 g/L，GLB37.1 g/L,TB1L 36.1 μmol/L,1B1L26.3 μmol/L。BUN19.41 mmol/LScr127.9 μmol/L,UA427 μmol/L,TC3.28 mmol/L,TG2.36 mmol/L。血糖12.20 mmol/L。抗腎小球基底膜抗體陰性。ANCA：PR3b(-),MpoAb(-)。超聲：雙腎肝膽脾正常。臨床上初診為2型糖尿病，感染性發(fā)熱-病毒感染。給予血糖及抗感染對(duì)癥治療，不除外重癥感染導(dǎo)致血小板減少，因血小板明顯減少，給予輸新鮮血小板10u后達(dá) 15× 109/L。骨穿示增生性骨髓像，成熟紅細(xì)胞大小不等，可見(jiàn)畸形。病情迅速進(jìn)展，入院第二天出現(xiàn)癲癇樣抽搐昏迷，體溫39℃，腦電圖廣泛輕度異常。腦CT掃描未見(jiàn)異常。給予地塞米松10 mg靜點(diǎn)，丙種球蛋白20 g/d靜點(diǎn)，大量輸注血漿。網(wǎng)織紅細(xì)胞三天分別為0.031,0.038,0.106,入院第三天查外周耳血涂片：紅細(xì)胞體積小，畸形，并可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞-裂細(xì)胞6個(gè)。凝血指標(biāo)纖維蛋白原略高于正常，診斷血栓性微血管病-血栓性血小板減少性紫癜。擬行血漿置換治療，但患者病情危重，迅速進(jìn)展，入院后第4天死亡。

2 討論

血栓性微血管病臨床并非少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道占ARF發(fā)病率2.7%～12.09%，且有上升趨勢(shì)，其病因和發(fā)病機(jī)制未完全明確[2]。本例患者急性起病，病情進(jìn)展急驟，具備了血栓性微血管病典型表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)末梢血網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增加，并查到了畸形破碎的紅細(xì)胞，臨床排除了 DIC，據(jù)報(bào)道血栓性微血管病患者輸注血小板有一定風(fēng)險(xiǎn)，患者可以發(fā)生突然的惡化，同時(shí)加重栓塞，一般血小板輸入用于危重的患者，其使用嚴(yán)格控制在合并有嚴(yán)重的危脅生命的血小板減少和/或需要外科治療或一些侵入性檢查治療的患者[3]。該患者血小板明顯減少，輸注血小板后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)了抽搐和昏迷，是病情的發(fā)展加重，還是與輸血小板相關(guān)，確實(shí)值得我們深思。但嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的血小板低值與危重表現(xiàn)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。該患者免疫球蛋白多克隆增加，是否有免疫系統(tǒng)疾病尚不能完全排除，據(jù)報(bào)道血栓性微血管病患者存在自身免疫因素，在血漿置換基礎(chǔ)上，可試用短期的糖皮質(zhì)激素沖擊治療[4]。

分析延誤診斷及治療的原因：首先臨床醫(yī)生對(duì)血栓性微血管病認(rèn)識(shí)不足，不具備全科知識(shí)的醫(yī)生對(duì)血栓性微血管病臨床特點(diǎn)不甚了解，加之對(duì)本病臨床復(fù)雜癥狀無(wú)一定規(guī)律性是延誤或誤漏診斷的主要原因[5]；其次忽視重要陽(yáng)性體征，未能采取相應(yīng)的檢查手段，如貧血、黃疸應(yīng)注意查找其相互聯(lián)系；再次臨床醫(yī)生往往先入為主、盲目滿(mǎn)足某一診斷、思維片面，最終導(dǎo)致在疾病治療上出現(xiàn)一定的偏差。

綜上我們認(rèn)為臨床醫(yī)生要提高對(duì)血栓性微血管病的診療水平首先提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)和警惕性，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、認(rèn)真全面查體是防止誤漏診、獲得正確診斷的前提和關(guān)鍵；其次重視相關(guān)檢查，如血紅蛋白、血小板的動(dòng)態(tài)變化、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、血漿結(jié)合珠蛋白減少、血乳酸脫氫酶(LDH)明顯升高，可出現(xiàn)高膽紅素血癥，通常非結(jié)合膽紅素升高，特別是外周血涂片查到破碎紅細(xì)胞-裂細(xì)胞，認(rèn)為裂細(xì)胞是診斷TMA具有特征性意義，當(dāng)其值>1%時(shí)常常強(qiáng)烈提示血栓性微血管病的存在[6]。溶血性貧血發(fā)作時(shí)可見(jiàn)裂細(xì)胞，LDH增高，血小板減少，可見(jiàn)于發(fā)病的初期，所以有必要注意發(fā)病經(jīng)過(guò)[7]；第三要重視腎活檢，腎活檢為血栓性微血管病診斷的另一個(gè)不可忽視的重要手段，在不典型的血栓性微血管病中起著重要的作用[8]，無(wú)明顯禁忌應(yīng)盡早經(jīng)皮腎活檢檢查，病理類(lèi)型為腎小球型、血管型和混合型，腎小球病變是最為特征性改變。光鏡下毛細(xì)血管袢增厚、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、袢腔狹窄或完全堵塞、外周毛細(xì)血管袢插入基質(zhì)和系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜分離以及基底膜樣物質(zhì)生成；免疫熒光：沿腎小球毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)分布的纖維蛋白原呈顆粒狀沉積，偶爾IgM、C3、C1q沿毛細(xì)血管袢分布[9]。此外，還要重視血栓性微血管病的相關(guān)因素，對(duì)實(shí)驗(yàn)室資料與臨床表現(xiàn)綜合判斷和分析，以便盡早診斷、合理治療，這樣才能更好的改善患者預(yù)后。

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