基本藥物集中招標采購政策的實施效果

代 濤陳 瑤 白 冰

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心北京 100020

基本藥物集中招標采購政策的實施效果

代 濤*陳 瑤 白 冰

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心北京 100020

目的：分析基層醫療衛生機構基本藥物集中招標采購政策實施效果。方法：以安徽省、河南省和重慶市為樣本地區，采用定量與定性相結合的研究方法，從基本藥物價格、質量和配送等方面進行改革前后和地區之間的比較分析。結果：改革后三省市基本藥物中位價格比值和人均每日費用降低，以安徽省和河南省的價格降幅較為明顯;大部分醫務人員認為改革后藥品質量得到提升，但安徽省藥品質量滿意度相對較低;基本藥物配送率均較高，但存在地區差異。結論：“雙信封”制在降低藥品價格上有優勢，重慶市組建采購聯合體的做法有利于有資質的藥品生產企業中標，但總體上兼顧質量和價格是完善評標機制的挑戰;基本藥物配送受貨源提供及配送方式影響。建議：完善藥品限價機制，合理確定招標方式，保證藥品生產企業的供應能力，加強對基本藥物配送方式的監管。

基本藥物;集中招標采購;效果

2009年啟動的國家基本藥物制度是對基本藥物目錄制定、生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監管、監測評價等多個環節實施有效管理的制度。集中招標采購政策涉及到基本藥物的價格和質量，是確保基本藥物供應保障的關鍵政策。本研究以安徽省、河南省和重慶市的抽樣數據為基礎，對招標采購政策實施前后基本藥物的價格、費用、質量和配送等方面進行比較，分析政策實施效果。

表1 抽樣地區樣本量分布

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取安徽省、河南省和重慶市作為研究對象，以2009年和2011年作為基本藥物制度實施前后的時間點。在三省市共選擇15個區縣(安徽、河南每個省各選擇3個市轄區和3個縣，重慶選擇2個區和1個縣)，每個區(縣)各選擇1家政府辦社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院進行調查，收集機構銷售量位于前30位的基本藥物在改革前后價格的變化情況。對抽樣區縣所有政府辦基層醫療衛生機構進行調查，了解基本藥物的配送情況;每家機構抽取15名醫務人員，其中臨床醫生、防保人員、護理人員各5名，了解醫務人員對基本藥物質量的認知。對衛生行政管理人員、基層醫療衛生機構管理人員和醫務人員進行個人深度訪談和座談(表1)。

1.2 研究方法

1.2.1 分析框架

基本藥物制度的不同環節對制度目標都有不同程度的影響，其中集中招標采購政策涉及到基本藥物的價格、質量和供應保障，對提高基本藥物的可負擔性、可獲得性和促進質量提升具有重要作用(表2)。［1-2］在集中招標采購政策中，評標方式、采購過程中是否和藥品生產企業議價、中標企業是否是單一貨源以及配送方式等會影響到基本藥物的采購價格、質量、配送率。采購價格涉及到生產企業、配送企業、醫療機構和患者的利益，藥品質量影響藥品的可負擔性，藥品配送則主要影響醫療機構對基本藥物的可獲得性。本研究主要從基本藥物采購價格、人均每日費用變化、質量滿意度和配送率等方面，分析抽樣地區集中招標采購制度的實施效果(圖1)。

表2 基本藥物制度的內容和目標［2］

圖1 招標采購政策實施效果分析圖

1.2.2 分析方法

通過梳理相關文獻和政策文件，了解三省市基本藥物集中招標采購的主要做法和進展情況。采用中位價格比值法和人均每日藥品費用等指標比較改革前后基本藥物價格差異;計算改革后基本藥物配送率，即基層醫療衛生機構基本藥物配送到位金額占當年申購藥品金額的比例。訪談資料利用定性軟件Nvivo7進行編碼和處理。

中位價格比值(Median Price Ratio，MPR)是指調查機構中該藥品單位價格比值的中位數與該藥品國際參考價格(International Reference Price，IRP)的比值，可用于衡量某地區或某國藥品價格水平與國際藥品價格水平的差異。MPR＜1表示調查地區某藥品的價格低于國際參考價格;MPR＞1表示該藥品價格高于國際參考價格。［3］本文分別選用WHO《國際藥品價格定價指南(2009版)》和《國際藥品價格定價指南(2011版)》公布的國際參考價格為標準，并將藥品價格單位按照2009年和2011年的購買力平價(PPP)進行人民幣與美元的換算，計算改革前后抽樣機構基本藥物中位價格比值。

人均每日藥品費用根據限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD)計算而得。DDD是WHO推薦使用的藥物利用研究中常用的度量單位，即成人藥物平均日劑量;可用于用藥頻度分析，結合藥品消耗量數據計算出理論上的日均藥品費用。WHO每三年就藥物推薦日劑量進行一次更新和發布。［4］本文以WHO推薦的限定日劑量為標準，通過調查藥品的規格和單價計算抽樣地區使用藥品的人均每日費用。

運用Nvivo7定性分析軟件將三省市定性訪談資料中涉及基本藥物價格、質量和配送存在問題的相關內容進行編碼和計算頻數，以了解集中招標采購出現不同實施效果的原因。

2 結果

2.1 不同地區基本藥物集中招標采購政策

三地實施的基本藥物集中招標采購政策既有相同之處也各有特點(表3)。三地均于2011年全面實施了基本藥物制度，在省(市)級層面實施統一招標采購，覆蓋到村衛生室;在采購方式上由政府組建的采購主體代表基層醫療衛生機構與生產企業簽訂購銷合同，在采購區域內規定單一貨源，并由生產企業承擔配送責任。

不同之處主要體現在評標和配送方式方面。評標方式上，安徽省和河南省采取“雙信封”制，重慶市則采取綜合評估的方式。安徽省和河南省采用經濟技術標控制藥品質量，采用商務標降低藥品價格。重慶市規定進入《重慶市基本藥物集中采購入圍目錄》的藥品生產企業需獲得國家藥監和質量控制部門認可，通過定量、定性綜合評價后確定入圍藥品品種。配送方式上，安徽省和河南省要求基本藥物中標生產企業對中標藥品的質量、價格、供應和配送負責，可自行委托經營企業進行配送或直接配送。重慶市則以區(縣)為單位組建基本藥物采購會員聯合體，推薦10家配送企業供生產企業選擇。

表3 三省市基層醫療衛生機構基本藥物集中招標采購政策比較

2.2 定量分析結果

2.2.1 基本藥物中位價格比值變化

由于樣本地區疾病譜存在差異，用藥種類和數量也不盡相同，因而選擇銷售量前10位的基本藥物進行分析(表4、表5、表6)。與國際參考價格相比，安徽省共有7種藥品MPR＜1，其中頭孢曲松、氨芐西林、地塞米松和奧美拉唑4種藥品因改革而降低;河南省MPR＜1的共有4種，其中頭孢曲松、氨芐西林鈉和雷尼替丁3種為因改革而降低;重慶市有4種藥品MPR＜1，但沒有因改革而降低的藥品。可見，基本藥物集中招標采購在降低藥品價格、縮小與國際標準價格差異等方面發揮了積極作用，三個地區藥品價格降低幅度依次為安徽省、河南省和重慶市。但同時也發現布洛芬、甲硝唑和依那普利的MPR值偏高，其零售價格應當引起相關部門的關注。

改革后三省市抽樣地區藥品的MPR平均值均有所下降，10種藥品中有9種的MPR值下降。安徽省的MPR值下降幅度最為明顯，從5.85下降至2.00，降幅65.72%;河南省從11.35降至7.32，降幅為 35.53%;重慶市從 11.76降至 7.75，降幅為34.11%。

2.2.2 基本藥物人均每日費用變化

選擇抽樣基本藥物中銷售量較大且通用名相同的7種藥品，推算出這些藥品改革前后的人均每日費用，并計算價格降低幅度。三個地區使用量較大的7種藥品在改革后除個別藥品外均呈現下降趨勢。根據7種藥品2009年和2011年人均每日費用的均值計算，安徽省抽樣基本藥物平均降幅為36.69%，河南省為61.91%，重慶市為23.82%。7種基本藥物中布洛芬的每日費用變化幅度較小，改革前后均為2元左右，作為臨床常用的解熱、鎮痛和抗炎藥物，其價格應當引起重視(表7)。

表4 安徽省抽樣地區實施基本藥物集中招標采購前后藥品零售價格中位數比值變動情況

表5 河南省抽樣地區實施基本藥物集中招標采購前后藥品零售價格中位數比值變動情況

表6 重慶市抽樣地區實施基本藥物集中招標采購前后藥品零售價格中位數比值變動情況

表7 三省市抽樣地區基本藥物人均每日費用變化情況

2.2.3 基本藥物質量滿意度

總體上，抽樣地區49.64%的醫務人員認為改革后藥品質量有所提高。社區衛生服務中心認為藥品質量提高的醫務人員比例占52.25%，高于鄉鎮衛生院。不同地區，認為藥品質量提高的醫務人員比例從高到低依次是河南省(55.20%)、重慶市(48.64%)和安徽省(45.14%);認為藥品質量降低的比例從高到低依次是安徽省(31.23%)、河南省(23.88%)和重慶市(9.47%)。

2.2.4 基本藥物配送

抽樣社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院基本藥物配送率分別為90.83%和89.51%，總體水平較高，但仍存在不能及時配送到位的現象。按機構類型分析，安徽省、河南省和重慶市鄉鎮衛生院的配送率分別為88.65%、91.15%和89.04%，均低于社區衛生服務中心的89.40%、94.62%和97.75%;按地區分析，重慶市社區衛生服務中心的配送率高于河南省和安徽省，河南省鄉鎮衛生院的配送率高于重慶市和安徽省。

2.3 定性分析結果

安徽省被訪醫務人員中47.37%(9/19)認為藥品配送等方面存在問題，認為在價格方面存在問題的較少，比例為15.79%(3/19);河南省認為存在問題較多的也是配送，比例為41.94%(13/31)，其次是價格和質量，分別為32.26%(10/31)和25.81%(8/ 31);重慶市71.43%(15/21)的被訪人員認為藥品價格存在較多問題，其次是配送和質量，分別為19.05%(4/21)和9.52%(2/21)。

在價格方面，重慶市被訪人員認為存在的主要問題是通過藥品交易所采購的部分藥品價格高于改革前。被訪衛生行政管理人員談到:“藥交所的藥物比我們以前自己采購的藥物的價格要高一些，這樣零差率就感受不到;現在重慶市藥品招標設定的原則主要是考慮藥品企業的資質，制定價格的時候，參照了周邊省市的意見，而沒有實際調查市場的價格。”其他地區被訪人員認為基本藥物價格還存在定價機制不合理、在不同級別醫療衛生服務機構中不一致、低于生產成本等多種問題。

在質量方面，安徽省被訪人員認為部分藥品價格過度降低影響藥品質量。如“藥品質量上有些差別，原來用的十幾塊錢現在用的一塊多錢，肯定有差別。”這主要與中標生產企業資質有關系。衛生行政管理人員提到:“可能由于價格的限制，一些大的企業不能中標，反而一些小的廠家招標成功。問題是不同藥品可能有的雜質成分高有的成分低，影響醫生的臨床用藥”。由此引發與上級醫療機構在用藥治療上的不銜接和患者回流等問題。如“病人選擇多了，現在頭孢類四代五代都有了，越往上面走，病人用的越好，但是雙向轉診再返回來，用的藥就沒有效果了，有抗藥性了。”

在配送方面，河南省和安徽省存在的共性問題是部分價格低廉和用量少的藥品配送不及時。如“有部分藥物配送不及時，500塊錢(總量)以下的藥品基本上送不到，我們只能不用”、“中標企業有500多家，它選的配送企業可能比較分散，有的縣有十幾家來配送，有的拿到的配送的錢比較多，成本就比較低，有的拿到的配送的錢比較少，成本就高。”

3 討論

3.1 “雙信封”制評標方式能夠有效降低藥品價格

安徽省和河南省改革后藥品價格下降范圍和幅度均大于重慶市。不同之處在于中位價格比值法采用國際標準規格和劑型，在三省市不易找到通用名、規格和劑型均相同的藥品;人均每日費用可采用國內常用劑型和規格，因此不同地區比較時能夠選擇相同藥品。前者不僅能反映價格下降的水平，還體現了與國際參考價格之間的差距，結果更有說服力;人均每日費用則側重從標準費用負擔角度評價價格降幅，是中位價格比值法的有益補充。兩種方法均證明“雙信封”制的評標方式，在技術標合格基礎上設置商務標門檻評比價格能有效降低價格。中位價格比值法結果還顯示，抽樣地區藥品價格盡管下降幅度明顯，但與國際參考值之間仍有不小差距，說明藥品的定價機制仍有待改進。

3.2 綜合評估的評標方式有利于資質較高的藥品生產企業中標

質量滿意度調查和定性訪談顯示，重慶市評標方式在改進基本藥物質量方面優于安徽省和河南省。這是由于重慶市在評標環節對生產企業各方面條件進行綜合評判時未考慮價格因素，在采購環節再根據價格因素確定藥品生產企業，所以入圍參加采購議價的廠家多為資質較高的品牌企業，相當一部分基本藥物的質量和價格均高于改革前，雖然對患者用藥習慣未帶來太大沖擊，但對降低藥品價格和費用、提高居民基本藥物可負擔性有一定影響。而安徽省和河南省實行的雙信封制在技術標環節對生產企業進行評選時，一般只要符合國家藥品生產企業標準即能入圍，在不劃分質量層次的條件下，國內一般仿制藥生產廠家與國內外品牌藥廠家具有同等機會。

3.3 兼顧質量和價格是完善基本藥物評標機制的重點

“雙信封”制和綜合評估方式雖然各有特點，但在兼顧藥品質量和價格方面存在不同挑戰。主要體現在兩方面:一是對藥品質量缺乏嚴格合理的評價標準。藥品本身的特殊屬性決定藥品質量量化困難，包括調研省市在內的大部分地區根據企業規模、行業排名、市場信譽等因素制訂質量評價體系，缺乏循證醫學和藥物經濟學支持，也缺少對藥品企業的生產供應能力、藥物治療效果、現代物流等方面的評價，從而無法判斷低價格藥品的質量究竟是低于國家生產標準的不合格產品，還是安全有效、具有成本效益的普通仿制藥。二是對評標過程中的價格競爭缺乏有力監管，包括不正當的低價競爭和品牌藥的高價壟斷。這與藥品質量的評價密切相關，也是先前安徽省和河南省實行的“雙信封”制出現價格和質量“雙低”，重慶市綜合評估法出現價格和質量“雙高”的原因。

3.4 貨源供應和配送方式影響基本藥物配送

基本藥物配送表現出地區差異和不到位的問題，與貨源供應和配送方式有關。我國地域遼闊、地理地貌復雜、交通不便，基層醫療衛生機構在藥品采購規模、配送距離以及回款條件等方面存在差異。目前單一貨源雖然為藥品生產企業提供了市場空間，但也對其藥品供應能力提出了要求。部分企業生產和配送能力不足，會影響配送的及時性。另一方面，在生產廠家負責配送的背景下，政府如不干預易造成配送企業散亂的問題，同樣影響配送企業利益，出現低價基本藥物配送率低于高價基本藥物的現象。［5］重慶市配送率之所以高于安徽省和河南省，是因為其以區(縣)為單位組建基本藥物采購會員聯合體，推薦配送企業，干預和監管配送市場。

4 建議

4.1 完善藥品限價機制，縮小與國際標準價格的差距

招標采購部門應當改革藥品限價辦法，尋求能夠合理反映價值和價格的限價方案。如制定基本藥物限價時，應采取擴大數據采集范圍、重新核算生產成本、豐富和細化限價評估指標等手段，縮小限價與成本價之間的差距;對獨家品種限價采取多種手段評估，對品牌藥品探索梯度限價的方式。［6］

4.2 合理確定招標方式，不斷改進和完善評標機制

在目前藥品價格和費用總體水平較高、患者藥品經濟負擔仍較重的背景下，應繼續改進雙信封制，加強技術標審核的程序和標準，規范商務標競爭機制［7］;對綜合評估方式應合理確定評分指標及權重，根據市場真實供需狀況制定價格和質量指標原則，可以探索兩種評標方式相結合的做法。

4.3 保證藥品生產企業的供應能力，落實單一貨源制度

在確定中標生產企業時，應加強對其供應能力的評估，包括生產和配送能力，確保生產企業能承擔區域內基層醫療衛生機構用藥需求的供應。尤其是針對機構臨床必需但用量較少的藥品或臨床常用的低價藥品。在多次采購價格穩定的條件下，可考慮對部分藥品實行定點生產。［8］

4.4 加強對基本藥物配送監管，適當提高市場集中度

加強對基本藥物配送的監管，有意識地提高配送企業的市場集中度，保障醫藥行業合理利益。［9］負責基本藥物招標采購等相關部門，要對配送企業的配送能力及合同執行情況進行監督，甄選符合條件的配送企業進入市場，避免配送市場過于散亂影響基本藥物可獲得性。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目的支持和衛生部政法司領導給予課題的指導;感謝安徽省衛生廳徐恒秋副廳長、河南省衛生廳黃紅霞副廳長和重慶市衛生局尹祖海副局長等領導的幫助以及調研區縣衛生行政部門和醫療衛生機構的協助;感謝參與調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

［1］左根永，孟慶躍，孫強.我國基本藥物制度的運行機制和政策涵義［J］.中國衛生經濟，2012，31(4):56-58.

［2］張新平，王洪濤，唐玉清.國家基本藥物制度政策回顧研究［J］.醫學與社會，2012，25(9):28-31.

［3］羅莎，馬愛霞.WHO/HAI藥品價格評價及應用介紹［J］.中國藥物經濟學，2010(5):73-80.

［4］郭儒雅，狄亮，楊洪偉，等.我國基本藥物價格比較分析—基于18個省基層衛生機構和藥店的調查［J］.中國衛生政策研究，2012，5(10):11-26.

［5］劉利群.促進社區衛生服務機構基本藥物可獲得性策略研究［D］.武漢:華中科技大學同濟醫學院，2009.

［6］陳烈平，張猛，徐旭亮，等.福建省實施國家基本藥物制度前后藥品價格與銷量比較分析［J］.中國衛生政策研究，2011，4(11):7-12.

［7］國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見［EB/OL］.［2013-03-31］.http://www.moh.gov.cn/wsb/pwsyw/201302/ec44be6a90c945459820f54a4ad9 e6ef.shtml.

［8］左根永.我國基本藥物供應保障體系的交易費用及制度變遷［J］.中國衛生政策研究，2013，6(3):16-21.

［9］張麗青，黃術生.基本藥物配送中的問題與對策［J］.中醫藥管理雜志，2012，19(6):556-557.

(編輯 趙曉娟)

Effect on im p lementing essentialmedicine centralized bidding and purchasing policy

DAITao，CHENYao，BAIBing
InstituteofMedicalInformation，CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020，China

Objective:In this paper，we study the effects of implementing centralized bidding on and purchasing of essentialmedicine.Methods:We sample primarymedical and health institutions in Anhui，Henan，and Chongqing.Quantitative and qualitativemethodswere used for data collection，and we evaluated price，quality，and distribution of essentialmedicine.Results:The MPR and per-capita cost per day reduced after the reforms especially in Anhui and Henan provinces.Medical staff thought that the quality of some essentialmedicine had improved after reform，but Anhui province was in relatively poor condition.The delivery rate in all three provinces was high;however，in some places，there was biaswhen selecting high-priced drugs and low-priced drugs.Conclusion:“Double envelope”bidding significantly reduces drug prices.The purchasing consortium method in Chongqing was propitious to well-qualified pharmaceuticalmanufacturers.However，balancing quality and pricewas a challenge.Distribution was affected by supply and distributionmode.Suggestions:We suggest improving the drug pricemechanism，determining the biddingmode，ensuring the supply capacity of drugmanufacturers，and strengthening the supervision of essentialmedicine distribution.

Essentialmedicine;Centralized Bidding and Purchasing;Effect

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.003

中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”

代濤，男(1969年—)，研究員，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn

2013-03-12

2013-04-10］

·專題研究·