金昌地區老年患者下呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥性變遷分析

毛菊秀，潘萬俊，夏曉黎，趙 霞，林 明（.金昌市人民醫院，甘肅金昌 73700；.中國人民解放軍95876部隊醫院，甘肅金昌 73400）

銅綠假單胞菌（PAE）是導致醫院感染，尤其是醫院下呼吸道感染的常見致病菌之一。本研究回顧性分析了住院老年患者醫院下呼吸道感染痰標本中分離的PAE耐藥性變遷，以期為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年10月金昌地區3所醫院下呼吸道標本分離獲得PAE的住院老年下呼吸道感染患者326例，年齡65～88歲，平均76.5歲，男188例、女138例，原發病包括慢性阻塞性肺疾病163例、腦血管疾病56例、心血管疾病48例、糖尿病35例、惡性腫瘤22例、自重癥監護病房（ICU）轉出的患者7例。入選者同時符合以下條件：下呼吸道分泌物黃色或黃白色、黏稠；肺內均可聞及不同程度濕啰音或干啰音；X線胸片示雙肺或多肺葉浸潤性病灶。

1.2 方法 采集患者深部痰、氣管插管、氣管切開吸引物、防污染毛刷洗刷液或肺泡灌洗液等標本，參照《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌培養和鑒定，采用美國臨床和實驗室標準化協會2010年版標準推薦的紙片擴散法（K－B）進行藥敏試驗檢測及結果判斷。以連續超過2次培養出同一種病原菌或同一培養皿培養出不超過2種病原菌且屬優勢生長為陽性。同一患者相同類型標本1周內分離的菌株視為同一菌株，不重復統計。藥敏紙片均購自英國OXOID公司。質控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922購自甘肅省臨床檢驗中心。

1.3 統計學處理 采用WHONET5.6軟件對藥敏試驗結果進行分析。

2 結 果

3年整體而言，APE對亞胺培南、丁胺卡那、美洛培南、頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率相對較低，對左氧沙星和氨曲南的耐藥率高達51.8%和56.1%。年度比較顯示，對頭孢他啶的耐藥率上升最為明顯，其次為頭孢吡肟和氨曲南。見表1。3年共分離泛耐藥菌株13株，占3.7%，均來自氣管切開患者，包括7例從ICU轉出的患者。

表1 326株PAE對12種抗菌藥物的耐藥率（%）

續表1 326株PAE對12種抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

PAE廣泛分布于自然環境中，傳播途徑多，既可引起外源性感染，也可因患者免疫力降低引起內源性感染，是醫院下呼吸道感染的主要條件致病菌之一。PAE耐藥性逐漸增強，且泛耐藥菌株不斷增多，加大了臨床治療的難度。尤其是老年患者，由于生理功能衰退，免疫功能低下，若患有嚴重的基礎疾病或接受侵入性診療，更易使其成為PAE感染的好發人群。PAE對各種藥物的耐藥率高低不一，但均超過10.0%。對治療革蘭陰性桿菌感染最為有效的碳青霉烯類藥物亞胺培南和三代頭孢類藥物頭孢他啶的耐藥率分別為23.0%、36.8%，對氨曲南的耐藥率更高達56.1%，考慮與本地區上述藥物臨床用量較大有關。文獻報道，使用過亞胺培南的患者產生耐藥性的概率是未使用患者的24倍[1－3]。故在治療PAE感染時應注意合理使用碳青霉素類等抗菌藥物。本組資料顯示，2010～2012年PAE耐藥率整體呈上升趨勢，以頭孢他啶最為明顯，其次為頭孢吡肟、氨曲南等。PAE具有復雜的耐藥機制，例如外膜蛋白變異可導致其對β－內酰胺類抗菌藥物耐藥，主動外排系統的出現則是導致固有耐藥性和獲得多藥耐藥性的主要因素。2010～2012年PAE對左氧氟沙星耐藥率由44.1%上升至56.9%，可能與近年來廣泛使用氟喹諾酮類抗菌藥物有關。PAE對氨基糖苷類藥物的耐藥率也較高，其耐藥機制主要是菌體產生修飾酶。復合抗菌藥物頭孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦對PAE均具有較強抗菌活性，前者更顯著，平均耐藥率為20.9%。對美洛培南的耐藥率未見升高，可能與本地區使用量較少有關。整合子對PAE耐藥性和多藥耐藥性的形成同樣起著重要的作用[4－5]。

泛耐藥PAE可導致極高的死亡率，應引起高度重視。本次共分離獲得13株泛耐藥PAE，占3.7%，低于其他地區報道的20%[6]，可能與地區差異及受實驗條件所限有關。本組13株泛耐藥PAE均分離自氣管切開的危重患者，包括7例從ICU轉出的患者。分離自ICU的泛耐藥菌株明顯多于普通病房，除與ICU患者原發病危重、免疫力低下有關外，也與長期接受侵入性診療、大量使用碳青霉素類抗菌藥物等因素有關[7]。臨床抗菌藥物使用不規范、不合理則是導致泛耐藥細菌產生與流行的重要因素[8]。應用氟喹諾酮類藥物和β－內酰胺類藥物，如阿莫西林／克拉維酸、三代頭孢或亞胺培南，是導致多藥耐藥PAE醫院感染的危險因素。環境污染及醫務人員的手污染可引起交叉感染，而使用受污染的吸痰管、氣管插管、呼吸霧化器是造成呼吸道感染及傳播的重要因素。因此應盡量減少對ICU患者使用各種侵入性診療措施的頻次及各種導管的留置時間，對于病情允許者應盡早轉入普通病房。

老年患者下呼吸道感染有其獨特性，其病原菌分布及耐藥性在不同地區、不同等級醫院存在一定的差異。依據藥敏結果合理用藥是有效避免病原菌耐藥性增強和產生多藥耐藥菌株的關鍵。出現PAE局部流行或檢出多藥耐藥菌株時，應隔離患者以控制PAE的傳播。對已發生感染或有早期感染癥狀的患者，應盡早結合癥狀、體征，并參考當地病原菌耐藥性特征實現合理用藥。

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