血液透析患者透析充分性影響因素的研究進展

徐 嶺

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240）

血液透析患者透析充分性影響因素的研究進展

徐 嶺

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240）

終末期腎病；血液透析；影響因素

血液透析（Hemo Dialysis，HD）是終末期腎病（ESRD）患者維持生命的重要手段［1］，而充分透析是延長血液透析患者生命的重要因素，透析不充分是導致這些患者存活率低下和生活質量差的主要原因［2］。充分透析包括滿意的清除體內代謝廢物，使電解質、酸堿代謝趨于平衡狀態。近年來，隨著血液透析患者數量的增多，準確及時地評價血液透析的充分性越來越重要。臨床上有許多因素影響血液透析的充分性，本文就目前影響血液透析充分性因素研究進展綜述如下。

1 血液透析的現狀

ESRD流行病學研究顯示全球ESRD人數持續增加，截止2001年底血液透析的人數已達 1，015，000人［3］。 據統計，我國每年終末期腎衰發病率為10個／10萬人口。近年來，隨著全國各地透析單位和透析設備日漸增多，透析技術不斷改進，接受血透的患者數目增長迅速，血液透析的年增長率為18.7%，而全世界有80%以上終末期腎病患者依靠透析療法維持生命［4］。

血液透析是一種血液凈化療法，它替代了部分腎臟的排泄功能 （但不能替代正常腎臟的內分泌和新陳代謝功能），是治療終末期腎臟病的最有效措施之一。早在上世紀90年代，發達國家維持性血液透析患者5年和10年生存率已經分別達62.6%和47.0%［5］。而中山大學的一項調查顯示：在中山大學附屬第一醫院血液凈化中心維持性透析治療的120例患者中，超過50%的患者存活了10年以上［6］。2005年南京的一項研究顯示：維持性血液透析患者的1年生存率為92.42%，5年生存率為72.57%，10年生存率為60.71%［7］。但是，作為一種治療手段，血液透析技術仍有其局限性，血液透析療法仍然是一種死亡率高，生活質量不夠理想和高花費的治療模式，患者仍有較多的短期和長期并發癥。

2 影響血液透析充分性的因素

臨床上有許多因素影響血液透析的充分性，歸納起來包括透析技術和患者本身兩方面因素。影響透析充分性的技術因素包括：實際血流量低于處方設定值；因種種原因縮短實際透析時間；血管通路血液再循環量大；血泵和透析液泵校準有誤差，影響流量準確性；透析器內凝血、血室內容量降低；血樣采集時間不合適或有技術上的失誤；超濾除水量少；低溫透析液［8］。而患者因素則包括殘腎功能、營養不良、透析中并發癥、年齡、心理因素、干體重控制、依從性等。

2.1 關于透析技術因素方面目前較多研究結論建議采用下述措施來改善透析充分性，包括：保證透析時間是提高透析充分性的絕對條件，它可以獨立于Kt/V、UUR指標單獨作為血液透析充分性的指標；提高血流量，但要與透析液流量相比配；使用高通量透析器；增加透析器膜面積，但要注意引起血容量不足；提高透析液流量，在限定的血流量范圍內，透析液流量超過800mL/min，不再增加清除率；透析中運動（如蹬腳踏器運動），可以增加小分子物質的清除率［8］。

2.2 關于患者方面影響透析充分性因素較多，下文將重點介紹目前研究進展。

2.2.1 殘腎功能 目前許多臨床研究證實，殘存腎功能明顯改善患者營養狀態和生存質量［9］。殘余腎功能良好者透析間期體重增長幅度小，透析時超濾量小，腎臟血流動力學穩定，對降低透析患者遠期并發癥的發生、提高生存質量、降低病死率等方面有著非常重要的意義，其作用是目前任何透析方式所不能完全替代的。有學者發現［10］，即使極低水平殘余腎功能也會降低血透患者的病死率。因此對仍有殘余腎功能的透析患者，在透析治療過程中應盡可能地保護患者的殘余腎功能，避免造成殘余腎功能丟失的各種危險因素，血透治療時不要過度超濾，盡量保存患者的尿量。

2.2.2 營養不良 國外報道［11］維持性血液透析患者營養不良發生率為10%～51%，直接影響患者的生活質量、長期存活率和預后，是導致合并癥和病死率增加的重要因素。國內有研究［9］，Kt／V 值與反映患者蛋白代謝指標 nPCR、Alb、IGF-1，以及貧血指標Hb和整體營養狀況的指標MQSGA相關。血漿清蛋白水平是糖尿病腎病透析患者透析充分性的重要影響因素［12］。國外研究顯示，低蛋白血癥是透析患者死亡的獨立因素［11］。因此及時糾正營養不良是提高血透患者存活率的關鍵因素。

2.2.3 血液透析并發癥 血液透析常見的并發癥有低血壓、肌肉痙攣、高血壓、低血糖、心力衰竭、心律失常及感染等［13］。

2.2.3.1 低血壓 透析中易發生低血壓，特別是超濾過多的患者在進食后和透析結束前易出現，嚴重者可促發或加重心肌缺血、心律失常，若未及時發現可致心跳驟停，這些可降低患者對透析的耐受性，從而導致血液透析的提前停止或中斷，減少了透析時間，影響透析效果，降低生活質量［14］。

2.2.3.2 低血糖 糖尿病腎病患者易發生低血糖，由于目前使用的透析液為無糖透析液，因此常規應用胰島素的患者透析時較易發生低血糖。低血糖可導致患者出現心悸、嗜睡，重則出現昏迷，致使透析終止，影響透析效果［14］。

2.2.3.3 血管通路并發癥 目前常用的血透通路有中心靜脈置管、動-靜脈內瘺和人造血管3種。血管通路并發癥主要是感染、血栓、假性動脈瘤等。確保血管通路的通暢是血液透析的關鍵，內瘺血流量不足可直接影響透析效果，而向心方向穿刺動靜脈內瘺可改善透析充分性［15］，因此，血透通路的護理尤為重要。

2.2.4 年齡因素 雖然血液透析技術在不斷完善。老年尿毒癥患者的預后亦有很大改善，但由于其臟器自然老化，功能明顯減退，并發癥發生率仍很高，長期預后及存活時間仍明顯低于普通透 析人群［16］。

2.2.5 心理狀態 抑郁癥被認為是終末期腎病血透患者中最常見的精神障礙［17］。抑郁主要表現為情緒極度低落、進一步導致睡眠障礙、食欲差、體重下降、性欲降低等，從而影響患者的免疫功能、營養狀態和治療的順應性，是患者營養不良和生活質量降低的獨立因素，也是影響透析預后的一個獨立指標。鐘海英［18］研究顯示，音樂治療抑郁，兩組在血漿白蛋白、血紅蛋白水平、KT／V項目上均有統計學差異（P<0.01）。

2.2.6 干體重的控制 透析間期體重增加與干體重比值（IWG／DW）能間接的反映患者的容量狀態，應控制在3%為宜，最多不超過5%［19］。透析間期體重增長超過干體重的6%～7%時，可導致透析過程中超濾過多過快，當透析脫水速度大于毛細血管再充盈，易引起循環血量不足，發生透析相關性低血壓等，從而不得不停止或減少超濾，終致透析不充分。IWG大于干體重的5.7%時，HD患者的死亡相對危險度為1.12［20］。

2.2.7 治療依從性 患者治療依從性差是充分性血液透析的一大障礙。患者可能不回來透析、遲到、暫時中斷治療或早退，使本應充分的治療失敗。一項大型觀察性研究［21］發現患者不依從原因中55%早退是由于醫療原因，70%是由于肌肉痙攣，48%由于惡心，15%由于有癥狀性低血壓。因此醫護人員應加強宣教調整透析方案以防止透析中發生不適，從而確保患者的舒適度和依從性，減少不來透析和提前終止透析的發生。

3 小結

血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要手段，在臨床實際工作中應根據不同患者的具體情況，制定個體化的護理方案，提高患者的依從性，加強自我管理能力，從而減少患者的并發癥，以達到最佳的治療目的，延長患者的生存時間，提高患者的生活質量。

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（2012-06-27收稿，2012-09-06修回）

中國分類號 R459.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2013.01.061

1006-9143（2013）01-0080-02

徐 嶺（1975-），女，護師，大專