神經外科學專業發展趨勢及設想

戴宜武，盧洪流，徐如祥

近年來，神經外科學各個領域都得到了飛速的發展，專科疾病的治療范圍和效果都有長足的進步，神經外科技術已由顯微神經外科、微創神經外科發展到精準神經外科。以血管內治療、腦功能定位、術中磁共振聯合神經導航技術為代表的一批綜合、個體化、精準神經外科治療技術的出現不但拓展了治療技術領域，也提高了疾病的治愈率。現就神經外科學專業進展綜述如下。

1 國內外神經外科技術新進展

1.1 顯微神經外科的進展 近年來在顱底顯微解剖學、神經影像學和手術器械發展的基礎上，改進和開創了各種顱底新的入路，拓寬了手術范圍，如巖斜區、腦干、海綿竇腫瘤的切除等，提高了腫瘤切除率，減少了手術并發癥，使顱底外科手術更加精細和微創化，促進了顱底外科的迅速進步。

顯微技術結合熒光顯影為術中評價增添了實時有效的方法。熒光血管造影對動脈瘤術中進行實時熒光顯影，能減少載瘤動脈閉塞及動脈瘤夾閉不全的并發癥。5-氨基乙酰內酸熒光(5-ALA)是體內血紅素合成的前體，通過一系列酶促反應生成光敏物質原卟啉。高級別膠質瘤組織能選擇性攝取聚積外源5-ALA，在410 nm激光激發后發出紅色熒光，據此可被裝有熒光接收裝置的顯微鏡發現。多中心隨機對照的臨床Ⅲ期試驗結果提示，應用5-ALA能夠明顯提高病灶的全切除率［1］。

1.2 神經內鏡技術的進展 100年前，Espinase及神經內鏡之父Dandy教授均對神經內鏡的誕生進行了開創性工作。目前神經內鏡的應用領域逐步擴大，包括腦積水的內鏡治療、內鏡下腦室腫瘤切除術、立體定向引導下中線近旁及中線以外腦內手術、內鏡輔助下的顯微外科手術、鼻內鏡下的經蝶竇入路手術及脊柱手術等，脊柱內鏡在神經外科最大的應用是內鏡下椎間盤切除術。另外Huewel等描述了使用纖維內鏡來觀察脊髓空洞癥的髓內空腔;而利用內鏡進行經口顱頸交界腹側病變減壓已成為處理寰樞椎病變的一種安全有效的方法。

廣泛應用的神經內鏡均是二維成像，缺乏靶目標的深度感，自20年前即開始三維內鏡的研發。三維內鏡能夠增加方位感，增強中線顱底病變切除的安全性并有助于內鏡操作培訓。目前已有應用三維神經內鏡進行垂體腺瘤切除的報道［2］。

1.3 影像引導神經外科(Image-guided neuro-surgery，IGNS)的進展 1991年美國生物醫學工程學家Richard提出IGS概念，其核心在于將術中病灶及注冊后手術器械位置同步顯示于術前或術中的影像學圖像上，用以指引醫師處理病灶。從IGS概念出發，發展出了多個技術平臺:神經導航系統，術中CT、高場強術中MRI，數字減影血管造影(DSA)，手術機械人系統。

神經導航的優點在于:術前立體觀察病灶，明了病灶與鄰近重要結構關系，制定最佳入路;術中定位準確，減少組織牽拉損傷，多角度立體觀察病灶切除程度。目前神經導航技術進展較快的方面有:①術中超聲與神經導航的結合，克服了腦移位所帶來的漂移，并能判斷膠質瘤的浸潤范圍。②多模式神經導航系統在術前利用腫瘤在結構影像學及分子－代謝影像學的特點勾畫病灶范圍，并在術中有效提供腫瘤位置信息，使腫瘤全切除率明顯提高，患者生存時間明顯延長，尤其使復發膠質瘤患者受益;因此可以預期多模式神經導航是未來導航的發展方向。③功能神經導航。循證醫學證據提示，將反映腦功能區所在的數據［彌散張量纖維束(DTI)、彌散加權成像、磁共振波譜成像(MRS)及血氧依賴技術］與常規MR圖像相融合后，能提高運動區腦膠質瘤的全切除率，并保護肢體運動功能［3］。

術中影像成像技術也是IGS的一個重要組成部分。錐形束CT與平板容積探測器的發展及結合，使得CT的體積小型化、移動化及多功能化得以實現。神經外科術中CT目前應用范圍多集中在:①腦血管病外科:利用其CT血管成像及動態灌注成像功能，了解動脈瘤夾閉情況及夾閉后載瘤動脈供應區缺血情況;②癲癇外科:了解電極片植入的確切部位，并與先前MRI資料相融合，對下次癲癇病灶的切除有很大幫助;③顱底外科及鼻竇外科:利用CT對骨性組織的高分辨率，對該部位腫瘤的切除進行導航。目前術中MRI的應用為國內外學者所關注，其進展為將解剖成像擴展至術中腦功能成像，使得對語言、運動區等的定位更為實時準確;術中實時DTI圖像分析融合，實時顯示神經傳導束與靶病灶關系，循證醫學證據說明此法能夠提高運動區膠質瘤的全切除率;術中實時分析手術邊緣MRS數據，引導手術切除范圍不斷接近膠質瘤的實際組織學范圍。但由于術中MRI體積、質量均對現有手術室改造提出較高要求，加之鈦合金手術器械昂貴，使得術中MRI僅在大型神經外科中心新建的手術室中出現，普及術中MRI尚需時間。

1.4 立體定向神經外科的進展 立體定向技術的發展得益于立體定向儀的改進、影像學的進步以及電生理和病理生理學的不斷發展。其發展趨勢是:無框架立體定向多模式導航系統逐步取代有框架的立體定向儀;虛擬現實技術在立體定向神經外科應用逐步增多;機器人與立體定向技術結合逐步增多。

立體定向神經外科臨床應用:①高血壓腦出血的微侵襲手術治療:我國的多中心研究結果表明CT引導立體定向血腫吸引手術的病死率及致殘率明顯優于傳統開顱組。②運動障礙性疾病的立體定向功能神經外科治療:以深部電刺激(DBS)為主，射頻毀損為輔的原則逐漸被學者們接受，DBS治療帕金森病選擇的靶點多為丘腦底核，而左旋多巴治療帕金森病中出現的異動癥則將治療靶點選擇為蒼白球或丘腦底核，原發性震顫靶點多為丘腦腹中間核，對肌張力障礙者可選擇丘腦底核或蒼白球。③精神疾病的立體定向功能神經外科進展:迄今為止，幾乎所有的回顧性、前瞻性研究均對精神外科持肯定態度。傳統的雙側額葉腦白質切斷術幾乎被立體定向毀損術、神經調控技術(深部電刺激)及放射神經外科所取代。經典的毀損靶點是扣帶回、尾狀核下束、內囊前肢等;而21世紀初神經調控術治療精神病逐步成為熱點，其中DBS的靶點包括內囊前肢、伏核、腹側尾狀核和扣帶回膝下部等。④癲癇的立體定向功能神經外科進展:對于難治性癲癇伴精神異常者選擇杏仁核進行毀損效果較肯定。而DBS和腦皮層刺激機制則認為低頻刺激丘腦前核可引起皮質同步化放電，降低癲癇發作閾值，而高頻刺激引起皮質放電的去同步化，提高癲癇發作閾值，因此丘腦前核可以作為DBS作用的靶點，新近報道均提示DBS治療能明顯減少難治性癲癇的發作［4］。

1.5 術中神經電生理監測(IOM)進展 理想的現代IOM應該具備以下特點:①不影響手術操作;②受麻醉影響小;③連續監測手術過程，向術者提供有關神經損傷的信息;④有客觀指標進行術前和術后的比較，準確評估手術療效［5］。

1.5.1 腦血管病手術中IOM的應用:在腦血管病手術中，腦電急劇變化的臨界腦血流值為每分17～18 ml/100 mg，或正常值的25%;應用量化腦電圖可以對術者進行預警。

1.5.2 腦腫瘤切除術中IOM的應用:①對于功能區膠質瘤多使用的IOM技術有腦電圖或皮層電圖、肌電圖、運動誘發電位、直接電刺激、功能區定位技術。②聽神經瘤術中使用的IOM技術有面肌肌電圖、經顱電刺激面肌誘發電位。③腦干及鄰近腦干的腫瘤中使用的IOM技術主要是多參數監測的綜合應用，包括聽覺腦干誘發電位、體感誘發電位、運動誘發電位。上述多參數監測的運用，能夠從整體的角度反映多數腦神經(核)、皮質脊髓束、皮質延髓束、感覺傳導束的功能狀態。

1.5.3 癲癇外科中IOM的應用:術中皮層腦電圖監測有助于找到癲癇的發作啟動區;由于非顳葉癲癇的定位更加困難，多數學者認為若檢測到放電與癲癇發作的起源有明顯關系，那么切除這些病灶組織就可以控制癲癇發作;另外，那些異常放電消失的患者比仍有異常放電的患者更有可能控制，由此使得術者能夠在術中對手術療效有所評估。

1.5.4 脊髓手術中IOM的應用:①選擇行脊神經后根切斷術治療肌痙攣時，可采用肌電圖監測下肢多組肌群及肛門括約肌反應，提高后根切斷的準確性并保護肛門功能。②髓內腫瘤切除術中常采用的IOM為感覺誘發電位監測，可減少50% ～60%的術后并發癥，如同時聯合運動誘發電位D波監測運動通路，有助于防止長束損傷。③脊髓栓系進行終絲切斷或松解時，約10%患者術后神經功能加重，應用體感誘發電位、自發肢體肌電圖及肛門及尿道括約肌肌電圖行術中監測后，手術安全性提高。

1.6 立體定向放射神經外科(SRS)的進展 SRS已應用于多種神經外科疾病的治療，療效肯定的疾病有:腦動靜脈畸形(AVM)，聽神經瘤及其他腦膜及神經鞘來源的良性腫瘤、垂體腺瘤、轉移瘤及部分功能性神經外科疾病。近年的進展:①對于顱底腫瘤病灶＜3 cm，距離視交叉3～5 mm可采用SRS，而不滿足上述要求的顱底腫瘤可使用多分割立體定向放射治療;放射外科對于顱底腫瘤的10年控制率＞80%，且并發癥發生率較低。②三叉神經痛(TN)的SRS:推測治療機制可能為射線作用于感覺神經后使得患者的疼痛閾值增高。SRS治療TN總有效率77%～96%，而選擇三叉神經以及腦神經出腦干段(REZ)兩個放療靶點治療的效果更好。③癲癇SRS進展:應用Stepanova的癲癇系統概念作為SRS治療癲癇的理論基礎已為學者接受。術前精確定位癲癇灶決定著放射外科的效果，對于顳葉內側癲癇及非病灶癲癇，SRS治療的初步效果令人鼓舞［6］。

1.7 基因分子及干細胞神經外科的進展 基因分子治療及干細胞療法是生物治療的兩個主要平臺，近年的進展:①惡性膠質瘤的臨床基因治療試驗，由于反轉錄病毒感染靶細胞的效率為0.002% ～0.030%，使得反轉錄病毒載體－單純皰疹病毒胸苷激酶基因－環丙氧苷系統基因治療效果不理想;而芬蘭研究組利用腺病毒攜帶HSV-tk的商業化產品cereproTM進行的隨機對照臨床Ⅱ期研究結果則令人振奮。基因治療組平均存活時間(70.6±52.9)周明顯長于對照組(39.5±19.7)周。目前cereproTM基因治療產品在歐洲進行Ⅲ期臨床試驗。②干細胞療法，在美國FDA正式批準干細胞療法應用前，已有許多應用胚胎間充質干細胞進行織移植治療帕金森病(PD)的報道，能夠恢復多巴胺系統功能減低運動障礙者，但亦有研究證實治療無受益。2009年美國FDA批準進行神經系統疾病干細胞治療的其他病種為脊髓損傷及肌萎縮側索硬化，干細胞類型分別是人胚胎干細胞和神經干細胞，后者用于腦脊髓損傷后遺癥等的治療已取得顯著效果。

1.8 顱內動脈瘤臨床研究進展 目前認為，MR或CT血管造影(MRA或CTA)及DSA檢查具有相同的效果，但是CTA速度更快，普及范圍更廣泛，尤其適用于危重癥患者。3D-CTA可以取代腦血管造影用于診斷顱內破裂動脈瘤，大多數患者無須行腦血管造影檢查即可行手術治療。而且，動脈瘤夾閉術后即刻或隨訪亦可通過 CTA檢查來了解動脈瘤是否殘余或復發。

顱內動脈瘤的現代處理包括建設性策略和破壞性策略，前者主張在保護載瘤動脈的同時，通過手術夾閉或血管內栓塞消除動脈瘤;而后者則需犧牲載瘤動脈，伴或不伴旁路手術。國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血試驗(ISAT)1年和長期隨訪結果顯示，血管內彈簧圈栓塞治療破裂動脈瘤效果優于外科手術夾閉。因此，在“ISAT后時代”行血管內栓塞治療者會逐漸增加，但也有報道，其復發率顯著高于動脈瘤夾閉術。對于手術顯露困難的瘤，例如基底動脈瘤，兩種治療方法的療效無明顯差異［7］。

1.8.1 手術夾閉動脈瘤:動脈瘤治療的共同問題是手術夾閉不完全或栓塞不完全，造成殘留部分發生出血或繼續增大，一般多見于后循環、寬頸、大型或復雜動脈瘤。近年來，越來越多的新技術和新設備用于動脈瘤手術中的監測，諸如多普勒超聲、神經內鏡、熒光血管造影和腦血管造影等，從而有效地減少術中動脈瘤殘留和缺血性并發癥。深低溫停循環技術主要適用于操作空間狹小、臨時阻斷技術應用困難的后循環巨大動脈瘤，其臨床效果也較為滿意。

1.8.2 彈簧圈栓塞動脈瘤:血管內治療是一個不斷拓展的領域，所關注的焦點甚多，其中長期而穩定的動脈瘤閉塞和降低再出血率至關重要。栓塞技術和材料的不斷改進提高了血管內治療的安全性和有效性。彈簧圈固位技術(CRT)是利用三維彈簧圈的“成籃性”或球囊、支架、雙微導管等輔助措施重建動脈瘤瘤頸，并在保留載瘤動脈的前提下致密栓塞動脈瘤，使原來不適宜進行栓塞治療的寬頸或復雜動脈瘤變為適應證，且使術后復發率顯著降低。新型帶修飾彈簧圈的問世，有效地改善了動脈瘤腔的填充率［8］。

1.8.3 支架應用:支架材料及其臨床應用技術的迅速發展，為血管內治療復雜、寬頸、梭形和(或)剝離性動脈瘤帶來了希望。單純血管網孔支架治療顱內動脈瘤是動脈瘤治療的新理念，代表了顱內動脈瘤血管內治療模式的轉變，由電解可脫式微彈簧圈栓塞動脈瘤的方式轉向針對載瘤動脈重建血流動力學的治療方式。由于其技術方法簡單，且不影響分支血管血流動力學變化，安全性較高，故具有良好的臨床應用前景。此外，采用覆膜支架治療頸內動脈或椎動脈瘤也同樣獲得了成功。

1.8.4 液體栓塞劑(Onyx):歐洲開展了一項由20所醫療中心參加的Onyx栓塞顱內動脈瘤的多中心隨機對照臨床試驗，共119例(123個)動脈瘤患者符合入選條件，隨訪至12個月，結果表明應用Onyx液體栓塞劑治療顱內寬頸動脈瘤安全有效，病殘率和病死率與其他血管內治療技術相似［9］。

1.8.5 顱內－外血管旁路手術:近年來，應用低、中或高流量顱內－外血管旁路手術治療顱內復雜動脈瘤呈明顯上升趨勢。據文獻報道，手術后恢復優良者中前循環旁路手術占94%，后循環88%。復旦大學附屬華山醫院神經外科報告采用顱內－外血管旁路手術和栓塞載瘤動脈的療效，手術后33例復雜動脈瘤患者中30例吻合血管通暢，29例動脈瘤不顯影達到治愈。采用微多普勒超聲監測移植血管血流情況，是一種簡便、安全有效的監測技術［10］。

1.8.6 動脈瘤再出血的治療:再出血是動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)的嚴重并發癥之一，也是造成患者預后不良的主要原因，其病死率高達70%。早期治療是預防動脈瘤再出血的最有效措施。當蛛網膜下腔出血發生后，立即予以抗纖溶藥物并盡早實施手術夾閉或血管內栓塞動脈瘤，有利于預防和治療腦血管痙攣。對于發生腦血管痙攣風險較低和(或)需延期手術者，應考慮使用抗纖溶藥物以預防再出血。美國公布的未破動脈瘤神經外科手術治療指南指出:成人動脈瘤患病率約為1%，其中年輕患者＜1%，老年患者可達4%，直徑7～10 mm的未破裂動脈瘤年出血率約為1%;對所有癥狀性未破裂動脈瘤均推薦施行外科手術治療，對于偶然發現、直徑＜5 mm的動脈瘤推薦保守治療。

2 我軍神經外科的新成就

自建國以來，我軍神經外科在國內一直處于領先地位。解放軍總醫院、各軍醫大學附屬醫院神經外科、各軍區總醫院神經外科是我軍神經外科的主要力量。其中涂通今、段國升教授等為我軍神經外科的創始人。2011年，周定標教授被選為中華醫學會神經外科分會主任委員，代表著我軍的神經外科處于國內領先水平。

解放軍總醫院于國內率先成功實施了深低溫停循環條件下夾閉顱內巨大動脈瘤。近年來，將高流量顱內外動脈搭橋術應用于顱內復雜動脈瘤手術，取得滿意效果。在缺血性腦血管病方面，頸動脈內膜切除已在全國范圍逐步普及。神經外科在缺血性腦血管病外科治療及相關基礎研究中的領先地位得到同行的公認。顱底腫瘤方面，巖－斜區腦膜瘤、鞍上腦膜瘤、顱中窩－顳下窩溝通瘤、顳骨(頸靜脈)球瘤、脊索瘤等手術治療水平位居國內前列;主編出版國內第一部《顱底腫瘤手術學》。垂體瘤方面，不僅能經蝶竇切除微腺瘤和大腺瘤，還能切除巨大型腺瘤和侵襲性腺瘤，并在國內率先報告經蝶竇切除侵入海綿竇的腺瘤和其他腫瘤(脊索瘤等)。近年來又將內鏡技術引入包括垂體瘤在內的顱底腫瘤手術，創傷更小，療效滿意。國內神經外科界甚少涉獵脊柱外科，解放軍總醫院在國內率先開展了頸椎前方入路手術，以后又陸續開展了椎體次全切除植骨融合術、椎管擴大成形術和頸椎后縱韌帶骨化手術，近幾年來又開展了多種內固定手術。對于脊髓內腫瘤采用術中監測技術以后，腫瘤全切除率和脊髓功能保留(恢復)率均明顯提高。針對顱頸交界部畸形，規范了診斷和手術方式的選擇，顯著降低了手術死亡率和病殘率。目前國內多數復雜顱頸部畸形患者集中在解放軍總醫院神經外科，前路減壓和后路植骨融合的手術方法也有諸多創新。在介入神經外科、功能神經外科等方面軍隊開展的均較早，發展也較為成熟。

3 軍隊神經外科的發展方向

3.1 突出為軍服務方向，增強保障能力 作為軍隊醫院，在相當長的歷史時期內，將始終堅持姓軍為兵的服務方向，為戰場救治做好一切準備工作，確保打贏高新技術條件下的局部戰爭。強化對醫務人員的職能教育，把平時保健康、戰時保打贏作為醫院工作的基本點，引導他們密切與官兵的感情，增強為兵服務意識和自覺性。

3.2 重視人才培養，提高技術水平和服務質量 改革傳統觀念和方式，大膽選拔新人、培養新人、起用新人，突出抓好中青年學科帶頭人隊伍的建設。同時廣開渠道，面向軍內外招賢納才。

3.3 繼續開展體現軍隊特色的臨床及基礎研究包括高原、沙漠、沿海地區等不同條件下的顱腦戰創傷、腫瘤、血管病的救治等，以及艦艇、飛機等特殊環境的便攜移動醫療儀器裝備的研究，為保障現代化戰爭做好準備。

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