股總動脈閉塞性病變的治療現狀

廖傳軍，原 標，張望德

孤立的股總動脈(Common femoral artery，CFA)狹窄或閉塞性病變并不常見，因為它常常伴隨其他部位的血管尤其是股淺動脈(Superficial femoral artery，SFA)病變，所以對其報道的文獻并不多［1-7］。由于其位置的特殊性，患者通常表現為嚴重的下肢間歇性跛行，如果伴隨同側肢體股淺動脈或者更遠端動脈病變，則患者可表現為靜息痛或者肢體壞疽及缺失。本文就CFA的治療現狀綜述如下。

1 股總動脈內膜切除術

近50年來，股總動脈閉塞性病變的標準治療方法是內膜切除術(或內膜切除加補片成形術)，該手術較為簡單，切口小，可在局麻或椎管麻醉下進行，不但可處理股總動脈病變，還可同時處理股淺動脈和股深動脈開口處病變。文獻報道，股總動脈內膜切除術的5年通暢率達到了74%～91%［3-7］。意大利學者Ballotta等第一次系統回顧性分析了單純股總動脈病變行內膜切除+補片成形術的長期療效［8］。117例共進行了121次股總動脈內膜切除術，其中間歇性跛行肢體73條(60.3%)，重度下肢缺血(Critical limb ischemia，CLI)肢體48條(39.7%)，所有手術均在區域麻醉下進行，未出現圍手術期死亡及嚴重并發癥，輕微并發癥的發生率為6.6%。111例(115條肢體)得到了完整隨訪，經過7年隨訪，一期通暢率達到了96%，二期通暢率和保肢率均達到了100%。股總動脈內膜切除術聯合髂動脈支架也得到了廣泛的應用，因為其相對于主動脈-股動脈旁路手術不但獲得了更好的遠期通暢率，而且同時降低了手術并發癥的發生率［9-12］。其即時成功率超過了90%，但也有15%的患者出現圍手術期并發癥，如切口感染、血腫、血清腫等［2-4］。

2 經皮動脈成形術(percutaneous transluminal angiography，PTA)及支架植入術

2.1 PTA及支架植入術的早期經驗 Silva等［13］最早報道股總動脈支架成功病例，20名患者共進行了21次PTA及支架植入術，手術即時成功率達到了90%，平均隨訪11.4個月，89%的患者下肢缺血癥狀得到明顯緩解。Stricker和Jacomella［14］報道對27名股總動脈分叉處病變的患者進行了33次PTA及支架植入術，手術即時成功率達到了100%，3年累積通暢率達到了83%。該研究還對關于股總動脈分叉處植入支架大多數學者最為關心的兩個問題進行了解答，第一是此處植入的支架會因為關節活動量較大導致斷裂或損壞的問題，作者認為自膨式支架特別是短的自膨式支架能夠承受關節的頻繁活動，32例自膨式支架中只有1例發生斷裂，該支架長達8 cm，而唯一的1例球擴式支架在術后3個月即出現支架斷裂和再狹窄;第二是大多數學者認為在股總動脈植入支架會影響以后可能需要的腔內或手術治療，作者認為只要支架長度不超過4 cm，就不會影響此處的穿刺或手術，此組病例術后有4例進行了二次腔內治療，2例進行了股腘動脈旁路手術，穿刺及手術均未受到影響。

2.2 PTA及支架植入位置對股深動脈通暢的影響很多血管外科醫生反對在股總動脈分叉處植入支架，還有一個重要的原因是在此處植入支架，有可能會影響股深動脈的血流，導致股深動脈急性閉塞，而股深動脈是供應下肢血流的重要的血管，因此，大多數學者認為，應盡可能避免在股總動脈分叉處植入支架［15-16］。日本學者 Yamawaki等［17］對這一問題進行了深入的研究，他們回顧性分析了104例行PTA及支架植入的股總動脈病變，其中60例支架位于股總動脈遠端而覆蓋了股深動脈，44例支架位于股淺動脈起始部而沒有覆蓋股深動脈。經過1年隨訪，結果發現股總動脈支架通暢率低于股淺動脈支架。股總動脈支架病例中95.7%股深動脈保持通暢，股淺動脈支架病例中100%股深動脈保持通暢，兩組之間并無明顯差異。所有病例中僅有3例出現術后股深動脈急性閉塞，1例為嚴重鈣化，1例為導絲進入假腔，支架在假腔內釋放后覆蓋股深動脈，另1例為股總、股淺、股深動脈均有斑塊病例，因此在股總動脈植入支架而覆蓋股深動脈是可以接受的。該研究得出的結論是對于涉及股深動脈的股總動脈遠端病變或股淺動脈近端病變，在股總動脈植入支架覆蓋股深動脈比在股淺動脈起始部植入支架具有更高的1年通暢率，其主要原因是:①在股淺動脈起始部植入支架會導致股深動脈血流動力學的改變;②在股淺動脈起始部植入支架有可能導致支架近端的病變不能完全被支架覆蓋;③支架兩端的徑向支撐力要弱于中間部位，在股淺動脈起始部植入支架，支架末端有可能剛好在病變位置，支撐力減弱會導致支架近端內膜增生過快，從而導致通暢率下降。因此，對于涉及股深動脈的病變應將植入的支架覆蓋股深動脈，這不但不會影響股深動脈的通暢，還會提高支架的長期通暢性。

2.3 PTA及支架植入術的大宗病例報道及其研究缺點 股總動脈腔內治療一項大宗病例報道來自Bonvivi等［18］，徹底改變了對股總動脈病變的治療認識。該報道大樣本、單中心、回顧性分析了360例股總動脈病變行PTA治療的結果，是目前對股總動脈狹窄、閉塞性病變手術或腔內治療的最大一宗病例報道。360例中97例(26.9%)為孤立的股總動脈病變，157例(43.6%)合并有流入道病變，152例(42.2%)合并有流出道病變，140例(38.9%)病變累及了股總動脈分叉處。絕大多數病例都先進行球囊擴張，133例(36.9%)因球囊擴張效果不滿意而在股總動脈植入了支架。手術即時成功率達到了92.8%，圍手術期嚴重并發癥和輕微并發癥的發生率分別是1.4%和5.0%。1年隨訪率為87.2%，超聲檢查發現再狹窄率為27.6%，需要再次行血管重建手術者占19.9%。

這一大樣本報道能夠就此改變股總動脈病變治療方法的選擇嗎?大多數學者認為答案是否定的。首先，該研究不可避免地存在著一些局限，1年的隨訪結果較為滿意，但長期效果卻不得而知;作者將隨訪18個月時再狹窄＞50%的病例排除出研究，因為他們認為這屬于疾病的進展而與手術本身無關，這是一種人為的區分，缺乏嚴謹性。第二，該研究對術后效果的評價方法有別于其他研究，術后再狹窄和再次手術Kaplan-Meier曲線顯示1年后明顯升高，而5年的一期通暢率大約只有50%，這一結果顯著低于內膜切除+補片成形術的報道結果。另外，該研究報道，133例(36.9%)在股總動脈植入了支架，其術后效果明顯優于單純球囊擴張者，但卻沒有報道支架斷裂這一備受關注的問題，同時該研究也沒有提及植入的支架是否會影響后期可能需要進行的外科手術。大多數學者認為，雖然該研究結果顯示PTA加支架植入在治療股總動脈病變方面短期效果理想，但目前尚不能代替內膜切除術成為治療股總動脈閉塞的“金標準”方法。

2.4 PTA及支架植入術的爭議 一直以來，PTA及支架植入術被認為不適合用于治療股總動脈狹窄及閉塞性病變，因為股總動脈的斑塊具有體積較大、偏心性生長以及重度鈣化的特征，球囊擴張有時很難重建血管。股總動脈病變通常累及分叉處，球囊擴張時斑塊有移位進入股深動脈或股淺動脈的可能，因此長久以來，大多數學者認為，應該盡可能地避免在股總動脈處植入支架。

然而近年來，隨著腔內治療的發展，越來越多的患者開始接受PTA及支架植入術。PTA及支架植入術在治療髂動脈和股淺動脈方面的療效已經得到了公認，可以降低病死率、并發癥發生率、住院時間，以及提高遠期通暢性［19-20］。但是PTA及支架植入術應用于股總動脈病變卻存在著很大的爭議。已經有一些文獻報道成功的使用PTA及支架植入術治療股總動脈閉塞性病變［13-14，21］，但仍有許多學者認為，由于髖關節活動度較大，在股總動脈植入支架有可能導致支架斷裂，而且股總動脈是心腦血管腔內治療最常用的穿刺點，在此處植入支架有可能導致失去這一最佳的介入通道，也會妨礙以后可能需要進行的股腘動脈旁路手術。

綜上所述，股總動脈閉塞性病變目前主要的治療方法仍然是內膜切除加補片成形術，但隨著腔內技術的迅猛發展，越來越多的血管外科醫生開始使用腔內技術治療股總動脈閉塞性病變并取得了不錯的效果，但目前尚缺乏關于腔內治療和手術治療的隨機對照試驗，因而需要更多的血管外科醫生去關注這一課題。

［1］Archie J P，Feldtman R W.Common femoral artery atherosclerotic occlusion.Difficult to diagnose but easy to treat［J］.Am Surg，1982，48(7):339-340.

［2］Mc Govern P J，Stark K R，Kaufman J L，et al.Management of common femoral artery occlusion.A report of ten cases［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，1987，28(1):38-41.

［3］Mukherjee D，Inahara T.Endarterectomy as the proce-dure of choice for atherosclerotic occlusive lesions of the common femoral artery［J］.Am J Surg，1989，157(5):498-500.

［4］Springhorn M E，Kinnly M，Littooy F N，et al.Inflow atherosclerotic disease localized to the common femoral artery:treatment and outcome［J］.Ann Vasc Surg，1991，5(3):234-240.

［5］Cordon A，Aillet S，Jarno P，et al.Endarterectomy of the femoral tripod:long-term results and analysis of failure factors［J］.Ann Chir，2001，126(8):777-782.

［6］Kechagias A，Yl?nen K，Biancari F.Long-term outcome after isolated endarterectomy of the femoral bifurcation［J］.World J Surg，2008，32(1):51-54.

［7］Kang J L，Patel V I，Conrad M F，et al.Common femoral artery occlusive disease:contemporary results following surgical endarterectomy［J］.J Vasc Surg，2008，48(4):872-877.

［8］Ballotta E，Gruppo M，Mazzalai F，et al.Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease:a 8-year single-center prospective study［J］.Surgery，2010，147(2):268-274.

［9］Schrijver A M，Moll F L，De Vries J P.Hybrid procedures for peripheral obstructive disease［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2010，51(6):833-843.

［10］Chang R W，Goodney P P，Baek J H，et al.Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease［J］.J Vasc Surg，2008，48(2):362-367.

［11］Cotroneo A R，Iezzi R，Marano G，et al.Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal stenoobstructive vascular disease:two-year results［J］.Cardiovasc Interv Radiol，2007，30(3):355-361.

［12］Nelson P R，Powell R J，Schermerhorn M L，et al.Early results of external iliac artery stenting combined with common femoral artery endarterectomy［J］.J Vasc Surg，2002，35(6):1107-1113.

［13］Silva J A，White C J，Quintana H，et al.Percutaneous revascularization of the common femoral artery for limb ischemia［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2004，62(2):230-233.

［14］Stricker H，Jacomella V.Stent-assisted angioplasty at the level of the common femoral artery bifurcation:midterm outcomes［J］.J Endovasc Ther，2004，11(3):281-286.

［15］Cotroneo A R，Iezzi R.The role of"cutting"balloon angioplasty for the treatment of short femoral bifurcation steno-obstructive disease［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33(5):921-928.

［16］Laird J R.Endovascular Treatment of Common Femoral Artery Disease:Viable Alternative to Surgery or Just Another Short-Term Fix［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(8):799-800.

［17］Yamawaki M，Hirano K，Nakano M，et al.Deployment of self-expandable stents for complex proximal superficial femoral artery lesions involving the femoral bifurcation with or without jailed deep femoral artery［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2013，81(6):1031-1041.

［18］Bonvini R F，Rastan A，Sixt S，et al.Endovascular treatment of common femoral artery disease:medium-term outcomes of 360 consecutive procedures［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(8):792-798.

［19］Johnston K W，Rae M，Hogg-Johnston S A，et al.5-year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty［J］.Ann Surg，1987，206(4):403-413.

［20］Hunnink M G，Wong J B，Donaldson M C，et al.Revascularization for femoropopliteal disease:a decision and cost-effectiveness analysis［J］.JAMA，1995，274(2):165-171.

［21］Mathisen S R，Akesson M，Lindh M，et al.Kissing stents in the common femoral artery bifurcation for critical limb ischemia:technical description and report of three cases［J］.Vascular，2007，15(4):211-214.