Dieulafoy病及其介入診治研究進展

田錦林，張金山

Dieulafoy病又稱恒徑動脈(calibre persistent artery)畸形，是由于胃腸、膽道或支氣管壁血管畸形，供血動脈進入黏膜下后，沒有逐漸變細形成毛細血管，而是一直保持管徑不變，凸出于管腔內，在外界因素作用下破裂或自發性破裂所致的急性腔道大出血。自從1897年法國醫師Dieulafoy［1］將此病描述為“單純性潰瘍(exulceratio simplex)”以來，經過100多年的再認識，才有了今天這個命名。近幾年對此病的認識和診療技術不斷提高，血管造影技術越來越多的應用于此病的診斷與治療，本文就此加以綜述。

1 發病部位、機制及病理

Dieulafoy病絕大部分發生于胃腸道，少數發生在膽道系統及呼吸道。胃腸道出血每年10萬人中約有50～150人發病，其中80%是由于消化性潰瘍和食管靜脈曲張破裂引起，Dieulafoy病引起的消化道大出血約占1% ～2%［2］。Dieulafoy病系先天性疾患，發病部位多位于胃底部，其恒徑動脈主要來源于胃左動脈及胃短動脈。少數情況發生在腸道及膽道系統者，其恒徑動脈可來源胃十二指腸動脈、腸系膜上、下動脈等［3-6］。發生于氣管、支氣管者多為支氣管動脈［7-9］。

Dieulafoy病病理研究最初多集中于胃壁的病變，后來在其他少見部位也發現此病變，病理診斷多以胃壁病變為參照。位于黏膜下的恒徑動脈在高壓血流的沖擊下，局部擴張(直徑可達正常動脈的5～20倍)、增粗、扭曲，使覆蓋于其上的黏膜受壓萎縮，造成壓迫性潰瘍，且Wanken纖維束將動脈與黏膜緊密連接固定，從而使動脈表面黏膜移動受到限制，造成特定的黏膜易損區(defect)，表面黏膜脫落使血管裸露，易發生破裂出血;與恒徑動脈伴行的還有直徑相當的靜脈，且常于動脈破裂前破裂［1-3］。老年人患高血壓時，恒徑動脈硬化，管壁順應性降低，更易破裂出血。飲酒、吸煙、膽汁反流、非甾體類抗炎藥、粗糙干燥的食物及胃強力收縮或蠕動也是導致恒徑動脈破裂的因素;一旦動脈破裂，出現嘔血、血壓下降，失血性休克，而后局部血栓形成，出血暫時停止，原來裸露的血管可潛入黏膜下，導致在內鏡檢查甚至手術探查時未能發現病灶，這是造成漏診的重要原因。一旦血栓或血痂脫落，又可再發大出血，臨床上表現為間歇性、反復性發作的特點。部分病例與畸形、腫瘤、門靜脈高壓等相伴發生，這些病對Dieulafoy病發生可能起到促進作用。白塞氏病、Takayasu＇s 動脈炎可表現為 Dieulafoy 病樣損害［1-3］。

2 臨床表現

Dieulafoy病可見于各年齡組，但更多見于有高血壓的老年人，發生于胃壁者主要表現為反復發作的致命性消化道大出血［10-11］。其特征為:①突發性，無明顯先兆癥狀，煙酒、高血壓和應激狀態可能為其誘因;② 致命性，出血量大，病情兇險，死亡率高;③間歇性發作性;④難治性，病變小，部位隱匿，一次胃鏡檢出率30%左右，多次檢查有時也難于發現，病變定位難，內科療效差［10-14］。

3 診斷

Dieulafoy病屬于少見病，病變部位不定，在無活動性出血時無任何表現，臨床診斷困難。

3.1 內鏡診斷 對于上消化道大出血及結腸、肛管部位的大出血，當懷疑為Dieulafoy病時，傳統認為內鏡檢查是首選檢查方法，典型內鏡下表現為:①孤立性黏膜缺損，大小2～5 cm，周圍無明顯炎癥;②黏膜缺損中央可見凸出的血管走行;③于裸露血管上可有血痂、滲血或搏動性噴血［12-14］。對于 Dieulafoy病引起的大咯血，其纖維支氣管鏡下表現類似于消化道，對于凸出的搏動性血管，在沒有噴血的情況下，可能被血凝塊覆蓋，切忌行鉗取活檢，以免造成無法控制的大出血［9］。理論上講，出血時急診內鏡檢查能夠增加檢出率，但患者在有失血性休克的情況下，普通胃鏡存在患者配合困難的問題，無痛胃鏡存在麻醉風險;在沒有抽凈胃內積液的情況下，難以保證視野清晰;位于胃底部的檢查，需要將胃鏡U形反轉，才能查看胃底，在患者配合欠佳的情況下增加檢查難度;隱匿的小病灶，要將胃充分膨脹，使胃黏膜皺襞充分展開，才能發現病灶，在出血狀態下很難進行;少見部位的病變如食管、十二指腸的病變，需要變換體位，同樣存在患者難以配合的問題［12-14］。對于小腸的 Dieulafoy病，在出血靜止期內，腸道充分準備及靜脈全身麻醉的情況下，可以選擇雙氣囊電子小腸鏡經口或經肛門途徑進行逐段推進檢查，經口途徑可到達回腸中下段，經肛門途徑可到達空腸中段。小腸鏡對小腸疾病的病因診斷準確率達83.70% ～84.15%［15-16］，但對 Dieulafoy 病的診斷準確率尚不可知。膠囊內鏡也可用于小腸部位的Dieulafoy病診斷，對一般性小腸病變的診斷準確率不如雙氣囊電子小腸鏡，對Dieulafoy病診斷是否也低于雙氣囊電子小腸鏡尚未見文獻報道。對活動期的Dieulafoy病出血，往往由于腸道準備及麻醉的原因，沒有條件進行雙氣囊電子小腸鏡及膠囊內鏡檢查，這類患者血管造影是較好的檢查方法。雙氣囊電子小腸鏡及膠囊內鏡在多數基層醫院都沒有條件開展。

3.2 血管造影 血管造影檢查在大部分基層醫院也無法開展，因此，它不像胃鏡一樣作為一線檢查手段應用于臨床。有以下指征的患者可采用選擇性動脈造影術:①不能耐受內鏡檢查;②內鏡檢查陰性;③病變位置超過內鏡所能到達的范圍;④活動性大出血伴生命體征不平穩。其優點為:①檢查時不受胃內積血或血凝塊的影響;②檢查不局限于胃及十二指腸，對全消化道的出血定位、定性都很準確;③若發現出血病灶即可行介入性治療;④能同時了解出血動脈的范圍和程度，彌補了內鏡只能看到出血點，看不到黏膜下動脈變異的不足，對手術切除范圍有指導意義［17-22］。

造影表現:①造影劑外溢，在出血活動期，動脈造影能夠實時動態地顯示出血動脈和造影劑的外溢，這是診斷出血的直接征象。出血量在0.5 ml/min以上即可有陽性發現。外溢的造影劑可以呈小片狀并恒定存在至靜脈晚期，也可以表現為點狀或線狀外溢，在胃腸脹氣的背景襯托下表現出來，并恒定地殘存于胃黏膜溝內;②末梢動脈增多、扭曲，呈叢狀、環狀或瘤狀擴張，常伴有早期回流靜脈顯影，有時，靜脈早期顯影可能是唯一的征象;③局部血管痙攣是溢出血液中血紅蛋白分解產物的刺激引起的;④假性動脈瘤，是擴張的動脈局部內膜、中膜斷裂，只有外膜包裹的現象;⑤無異常表現，少部分患者血管造影無陽性發現，需要結合內鏡進行診斷［17-20］。

在出血的間歇期，選擇性血管造影確診率較低。此時可將導管留置于血管內24 h，一旦再出血時再行造影。也可采用溶栓輔助進行血管造影，但風險較大，需要良好的醫技保障。

4 治療

4.1 傳統治療 Dieulafoy病傳統的治療手段主要是內鏡下治療和外科手術。內鏡下治療有多種方式，包括噴灑止血藥物、注射硬化劑、理化消融止血、內鏡下套扎及鈦夾夾閉等止血技術。手術治療主要包括血管縫扎止血、病灶局部楔形切除術和含病灶的近端胃大部切除術［10］。內鏡下治療對Dieulafoy病具有重要價值，但仍有一定的局限性:①直徑較粗的恒徑動脈(直徑＞1.5 mm)成功率明顯下降;②復發率較高;③內鏡治療后再出血者死亡的危險性明顯增加;④內鏡下多次硬化治療后會在局部形成較重的潰瘍，日后有穿孔或癌變的危險。以往認為，外科切除是根治Dieulafoy的方法，但手術風險大、并發癥多、適應證窄、可重復性差［12-14］。

4.2 介入栓塞治療 介入栓塞治療一般采用Seldinger技術穿刺股動脈，超選擇插管進入出血動脈進行栓塞治療。Dieulafoy病是一種動脈分支破裂出血性疾病，其診斷和止血治療在血管腔內介入診治的范疇，隨著血管腔內治療技術的發展，導管、導絲及栓塞材料的進步和改善，使“靶點”精確栓塞治療成為可能［17-21］。

4.2.1 介入栓塞治療的適應證:①Dieulafoy病在急性活動性出血期病情急且重、一般狀況差，沒有條件進行內鏡檢查及治療者;②存在失血性休克，無法進行外科手術的患者，可在補血、補液、升壓、糾正酸中毒的同時行動脈造影及栓塞治療;③內鏡治療失敗、既往內鏡治療后再出血、內鏡難以達到的病灶［17-22］。

4.2.2 介入栓塞治療的禁忌證:①不能糾正的凝血障礙者;②多器官功能衰竭者;③造影劑過敏者;④穿刺點感染者。

4.2.3 介入栓塞治療的優點:①患者不適感輕，介入診治過程中一般無明顯不適。它沒有胃鏡檢查時惡心、嘔吐、疼痛、不適感;術后疼痛、不適程度也輕于外科手術。②適應證廣而禁忌證相對窄。它適用于整個消化道，不受部位限制。一般不需要全身麻醉，對患者的一般狀況要求相對較低。③止血效果立竿見影，血管造影在明確出血部位后，超選擇性插管至出血動脈，可在最短時間內完成栓塞止血。④創傷少、恢復快、并發癥少、可重復性強。⑤急診介入栓塞準備時間短，介入操作過程相對簡單。

4.2.4 介入栓塞治療的缺點:①在出血靜止期造影陽性率較低，血管造影在未發現造影劑外溢時，判斷責任血管只能靠間接征象，需要結合內鏡及其他檢查結果綜合判斷，這種判斷難免失誤;②高齡患者動脈扭曲或走行變異的出血動脈，插管困難，少數情況下因無法進入靶血管而終止治療;③栓塞術后再出血，可能與責任血管側支血管較多，栓塞后血管再通有關，對于復發出血的患者除了2次造影及栓塞外，一般選用外科切除術［17-22］;④不適當栓塞導致胃腸壁壞死穿孔，使用液體栓塞劑或永久性顆粒栓塞劑，可能導致局部胃腸壁缺血壞死、形成潰瘍穿孔［17-20］。⑤基層醫院難以開展。

4.2.5 介入栓塞治療的要點:①掌握熟練的插管技術，Dieulafoy病出血活動期病情急，患者往往因大量失血而躁動不安，需要在短時間內明確出血動脈并完成出血動脈的超選擇插管，這就需要介入醫生有熟練的穿刺插管技術，要膽大心細，爭分奪秒，短時間內完成責任血管的超選擇插管。②恰當選用栓塞劑，液體栓塞劑可栓塞胃腸壁的毛細血管床，導致胃腸壁壞死穿孔，故一般不用;PVA顆粒屬于永久性栓塞劑，應用時應掌握好尺寸，避免胃腸壁壞死穿孔;明膠海綿顆粒屬于中效栓塞劑，一般在1～3個月間會被組織吸收再通，應用較多;彈簧圈用于血流速度較快，直徑較粗的需要永久性栓塞的血管。彈簧圈栓塞往往保留遠端小血管，胃腸壁的血管床完整，不會出現胃腸壁壞死穿孔，但要警惕側支循環造成的出血復發。故在臨床實際應用中和明膠海綿相結合應用，明膠海綿顆粒栓塞毛細血管前小動脈，避免腸道動脈弓側支供血而出血復發，同時在畸形血管的近段采用彈簧圈進行栓塞。發生于胃的Dieulafoy病絕大部分責任血管為胃左動脈、胃十二指腸動脈、胃網膜動脈、胃短動脈，由于存在廣泛而豐富的側支循環，這些血管被認為是可靠的栓塞血管，使用保留毛細血管床的栓塞劑，在栓塞畸形血管后不會影響胃壁的血液供應［17-20］。③盡量選用超選擇性插管，可選擇微導管超選，到位后要防止從靶血管滑脫。④內鏡和血管造影相結合是提高Dieulafoy病診斷及治療效果的保證［21-22］。選擇性血管造影只有看到造影劑外溢的直接征象時才可確診，看到間接征象如血管增粗、擴張、靜脈早顯等是可疑病變，需結合內鏡檢查結果判斷及定位。當造影無異常發現時，可結合內鏡檢查定位結果，認定栓塞后不會造成胃腸壁壞死的情況下，可進行該區域血管的非永久性栓塞來診斷性治療。

雖然，以往血管造影及介入栓塞僅在內科保守治療無效或反復內鏡檢查陰性時進行，不是Dieulafoy病的首選診療方法，但隨著介入技術的發展以及在基層醫院的普及，隨著介入器材和操作技能的不斷發展與提高，血管介入技術在出血性疾病的定位診斷及栓塞治療方面將發揮越來越重要的作用。從而使Dieulafoy病患者能在短時間內獲得正確診斷和及時救治，從而顯著降低了該病所致消化道出血的病死率。

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