幽門螺桿菌(Hp)相關性慢性胃炎中醫證候研究

陳潤花,陳 亮,蘇澤琦,師 寧,李培彩,郭 強,丁 霞

(1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029)

幽門螺桿菌(Hp)相關性慢性胃炎中醫證候研究

陳潤花1,陳 亮1,蘇澤琦1,師 寧1,李培彩1,郭 強1,丁 霞2*

(1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029)

回顧研究發現，既往研究存在一些問題，如納入及排除標準不嚴格,難以保證西醫“病”與中醫“證”之間關系的對應性；基于部分學者經驗的病例觀察表(CRF)難以獲取Hp相關性慢性胃炎在自然狀態下的四診信息；對環境、發病季節、氣候等有可能影響中醫證候的因素考慮不足，也在一定程度上影響了研究結果；對以單一證型進行統計分析，忽略了復合證型的存在，致使研究結果過于片面。

Hp；相關性；慢性胃炎；中醫證候；四診/治法

幽門螺桿菌(Hp)感染與中醫證型之間相關性的研究始于20世紀80年代末[1-2]，至今對Hp相關性慢性胃炎中醫證候的研究已有20余年。自Hp與慢性胃炎之間的相關性得到確認以來，中醫藥治療Hp感染取得顯著進展[3]。既往的研究在一定程度上揭示了Hp感染的中醫證候表達，為臨床治療提供了支撐，但也存在一些問題，仍需加以審視和反思。

1 納入及排除標準的設定原則

西醫以“病”為診斷治療的基本單元，中醫則以“證”為診斷治療的基本單元。由于中西醫理論的差異，在對Hp相關性慢性胃炎的中醫證候進行研究時，應考慮西醫“病”與中醫“證”之間的對應性，即臨床病例收集時的納入與排除標準。嚴格的納入和排除標準，目的是減少其他因素對研究對象的干擾。不論是納入標準，還是排除標準，都是基于西醫對Hp相關性慢性胃炎的認識，將有可能對研究結果產生干擾的Hp陽性的胃食管反流病、消化性潰瘍及肝膽疾病等加以排除。但是，由于中醫“證”與西醫“病”之間的差異，基于西醫的納入、排除標準，并不能保證研究結果中西醫“病”與中醫“證”之間關系的對應性。

筆者對既往研究進行了回顧,涉及到病例7 331例，計有19個中醫證型，其中出現頻次在100以上的有肝胃不和證(2 045例)、脾胃濕熱證(1 717例)、脾胃虛弱證(1 343例)、胃陰不足證(631例)、瘀血阻絡證(317例)、肝郁脾虛證(293例)、肝郁胃熱證(185例)、脾虛胃熱證(132例)，脾虛濕滯證(107例)。上述9個中醫證型，以肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛弱3個證型出現頻次最多，但凡消化系統疾病均可見到，并不僅見于Hp相關性慢性胃炎。換言之，雖然將Hp陽性的胃食管反流病、消化性潰瘍及肝膽疾病等排除在外，但如果被納入研究的患者同時患有其他消化系統疾病，也可能出現上述證型。因此，對于出現上述證型的Hp相關性慢性胃炎患者，研究者很難明確判斷該證型是由Hp相關性慢性胃炎所致，還是由其他消化系統疾病所致，或是與兩者均相關。筆者認為，對Hp相關性慢性胃炎的中醫證候進行研究時，除對西醫“病”層面的影響因素加以排除之外，還要考慮到有可能對中醫“證”產生影響的因素，并加以排除。

2 四診信息的獲取

中醫對“證”的辨識主要源于對四診信息的分析。目前在中醫證候研究中，病例觀察表(CRF)是最常用的一種獲取患者四診信息的方法。就Hp相關性慢性胃炎的中醫證候研究而言,CRF量表的使用存在以下2個值得反思的問題。

2.1CRF量表的制定CRF量表的制定一般是先進行文獻回顧，從中抽取相關證型及癥狀、體征，結合相關指南制定初步的CRF量表，經專家審核、修改并完成。不論是文獻回顧,還是各種指南，或是專家審核，反映的都是部分學者的觀點。受學識、師承、經驗等影響，即使對于同一疾病，不同學者關注的癥狀和體征，以及對癥狀和體征所反映的病因病機的認識都有差異。也就是說，學者對于Hp相關性慢性胃炎四診信息的獲取及其含義的判斷具有個體差異。

從既往的文獻報道來看，認為Hp感染與濕、熱關系密切者，往往更關注能夠反映濕和熱的癥狀和體征，而認為Hp感染與脾虛關系密切者則更關注能夠反映脾虛的癥狀和體征。而且不論是文獻回顧，還是相關指南，都存在前述納入與排除標準是否嚴格的問題。顯然，這種基于部分學者經驗的CRF量表能否客觀、準確、全面地獲取Hp相關性慢性胃炎在自然狀態下的四診信息，是值得思考的。

2.2 癥狀組合模式CRF量表的制定多參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]、《中醫病證診斷療效標準》[5]、《中醫病證分類與代碼》[6]以及《中醫證候辨證規范(修訂版)》[7]、《中醫證候規范》[8]、《中醫內科疾病診療常規》[9]等相關規范或指南。這些規范和指南，基本都采用了“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”的模式來對某一證型進行表述和診斷。

通過對既往研究的回顧，筆者發現多數研究在制定CRF量表時，也采用了上述癥狀組合模式，正如有關學者所指出“由于疾病的性質和傳變規律的自身差異，相同的‘證’在論治時亦顯然受著這些不同疾病的自身變化規律的約束，伴隨著疾病的不同，其主、次癥也隨之發生變化”[10]。也就是說，就同一疾病而言，處于不同階段的患者，其主、次癥也在發生變化。 例如，表現為肝郁脾虛證的Hp相關性慢性胃炎患者，由于所處階段以及患者自身的差異，存在著肝郁與脾虛的側重不同。如果進一步考慮，患者除了患Hp相關性慢性胃炎之外，還有可能患有其他疾病，而這些疾病也會出現肝郁脾虛證，那么用來表述肝郁脾虛證的“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”的模式就會有多種，而不只是一種。因此，筆者認為基于“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”模式制定的CRF量表必然存在一定的主觀性，難以客觀反映Hp相關性慢性胃炎患者在自然狀態下四診信息的分布狀態。綜上述，筆者以為，應充分考慮西醫“病”與“中醫”證的對應性，并對Hp相關性慢性胃炎患者在自然狀態下的癥狀、體征等信息進行流行病學調查，再以此為基礎制定CRF量表。

3 環境、發病季節、氣候等對“證”的影響

有研究表明，Hp相關性慢性胃炎患者的中醫證型與發病季節有一定關系[11]。Hp陽性的慢性胃炎患者，除Hp感染之外，環境、飲食、季節、氣候、工作習慣等，都可能對患者的四診信息產生影響。而“證”的辨識源于對四診信息的分析。既往研究考慮較多的是Hp感染對四診信息的影響，對環境、飲食、季節、氣候等因素考慮較少。故筆者認為，在對Hp相關性慢性胃炎中醫證候的研究中，應充分考慮到環境、氣候、發病季節等因素對Hp感染慢性胃炎患者中醫證候表達的影響。

4 證型的單一與復雜

中醫證候研究多以“證型”為切入點，對“證型”的數量、出現頻次以及分布狀況等進行統計描述。統計學的原理要求進行統計處理的只能是“單一證型”，而不能是“復合證型”，但實際上部分患者卻表現為“復合證型”。因此，必須對“復合證型”進行處理。

筆者發現，在回顧既往研究中，Hp相關性慢性胃炎各證型的病例數總和均與納入病例數相等。例如燕東等[12]對396例慢性胃炎患者Hp感染及病理與中醫辨證之間的關系進行了研究，其中肝胃不和證87例、脾胃虛弱證(含虛寒)70例、脾胃濕熱證71例、胃陰不足證57例、胃絡瘀阻證48例、脾虛氣滯證63例，合計396例，與收集患者數相符。對此,有以下3種可能:Hp相關性慢性胃炎患者均表現為單一證型；燕氏所收病例均為單一證型，其余病例未予收錄；對兼夾證未予關注。在上述3種可能中，第1種顯然與臨床實際不符;第2種的研究結果是準確的，但人為舍棄部分病例，致使研究結果不能全面地反映Hp相關性慢性胃炎的中醫證候特點；至于第3種,由于對兼夾證未予關注，與臨床實際不符，其研究結果自然也失于準確。因此，既往的研究只是部分反映了Hp相關性慢性胃炎的中醫證候分布規律，對臨床診療的指導和規范作用明顯不足。

5 結語

證候研究的目的是為了揭示研究對象在自然狀態下的證候分布規律和特點，而且任何一種疾病在自然狀態下都存在“單一證型”與“復合證型”，雖然前者有利于統計分析，但其結果難以反映自然狀態下的證候分布。近年來，由王永炎院士和朱文鋒教授提出的證候要素的研究方法，在很大程度上解決了上述問題。但到目前為止，相較于以往以“證型”為切入點的研究，對Hp相關性慢性胃炎的證候要素進行研究者尚不多見。值得注意的是，既往有關Hp相關性慢性胃炎的中醫證候研究在設立對照組時，或是將慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎的Hp陽性與Hp陰性進行比較，或是不區分淺表性胃炎和萎縮性胃炎。但就試驗而言，對Hp相關性慢性胃炎的中醫證候演變進行動態觀察，并以此為基礎對證候演變與疾病病理演變之間的相關性進行研究仍應進一步加強和完善。

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[11]吳耀南,黃墩煌.廈門地區慢性淺表性胃炎的中醫證型與發病季節及Hp感染的關系探討[J].光明中醫,2009,24(12):2234-2236.

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R256.3

A

1003-5699(2013)06-0546-02

2011年國家自然科學基金項目(91129714)；2012年國家自然科學基金項目(81270466);2010年北京中醫藥大學自主選題(JYBZZ-XS061)。

陳潤花(1983-),女，博士研究生，主治醫師。研究方向：中西醫結合治療消化系統疾病。

*[通信作者] 丁 霞，Tel：010-64286887，E-mail：xiading6@yahoo.com。

2012-11-22)