從“血不利則為水”探討心腎綜合征水腫的發病機制

邢海濤，曹式麗

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

·學術探討·

從“血不利則為水”探討心腎綜合征水腫的發病機制

邢海濤，曹式麗*

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

研究“血不利則為水”的理論淵源及發生機制，結合現代醫學研究，其在心腎綜合征水腫形成中的作用機制為：1)心力衰竭形成瘀血內阻、經脈不暢，“血不利”導致津血轉化停滯，造成心源性水腫；2)心力衰竭形成瘀血內阻、經脈不暢，導致腎失滋養,腎絡不暢,腎主水失司，造成腎性水腫。二者共同構成心腎綜合征水腫的發病機制。

心腎綜合征；血不利則為水；心力衰竭；祛瘀通絡；利水消腫;水腫/中醫病機

心腎綜合征，因其復雜性、難治性受到越來越廣泛的重視，國內也展開了較為深入的研究[1]。但目前其發病機制研究還很不夠，臨床治療尚缺乏循證醫學證據支持，迫切需要加強研究[2]。血流動力學的改變是心腎綜合征發病的重要機制，難治性水腫是其臨床特點及治療上的難點[3-4]。本文從“血不利則為水”角度探討心腎綜合征及難治性水腫的發病機制，為心腎綜合征的臨床治療提供新的視角。

1 “血不利則為水”的理論淵源

《內經》已有瘀血導致水腫的病理認識。《靈樞·百病始生》曰，“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成已矣”“汁沫與血相摶，則合并凝聚不得散而積成矣”。并分別于《素問·湯液醪醴論》《靈樞·小針解》《靈樞·水脹》提出，“平治于權衡，去菀陳芕，開鬼門，潔凈府”“菀陳則除之者，去血脈也”“先瀉其脹之血絡，后調其經，刺去其血絡也”，即祛瘀通絡以利水消腫的治療原則。仲景提出“血不利則為水”的論斷，在《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》中論曰，“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通。經為血，血不利則為水，名曰血分”“血結胞門，其瘕不瀉，經絡不通，名曰血分”。巢元方在《諸病源候論》“妊娠胎間水氣子滿體腫候”“水腫候”中提出，“胎間水氣子滿體腫者……若挾有水氣，則水血相搏”“經脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也”，明確了“血不利則為水”的發生機制為瘀血內阻，經脈不暢。后世醫家則將“血不利則為水”的認識推到更高的程度，故《血證論》曰：“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血。”

2 心力衰竭與“血不利則為水”

《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”《素問·五臟生成》曰：“諸血者，皆屬于心。”“心主血”表現為心臟不停地搏動，推動血液在全身脈管中循環周流不息，是血液循環的動力，血液依賴心氣推動在脈絡中運行。故《仁齋直指方》云：“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝。氣有一息之不運，則血有一息之不行。”當心力衰竭時，心氣虧虛，心陽虛衰則推動無力，氣寒血凝，造成瘀血內阻。如《讀醫隨筆》所云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”正常的血液成為瘀血，則與津液的相互轉化停滯，津液不能化生為血液并通過脈絡輸布周身，從而停滯留潴，形成水腫。如《景岳全書·腫脹》所云，“血積既久，其水乃成”“瘀血流注，亦發腫脹者，乃血變為水，故水腫乃血之水病”“瘀血化水，亦發水腫，是血病兼水也”。

現代醫學認識到，心力衰竭造成后負荷加重，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，逆向傳遞到微靜脈和毛細血管末端，導致有效流體靜壓升高，引起組織間液生成過多，回收過少，組織間液過多積聚而形成水腫。充血性心力衰竭時，靜脈瘀血，壓力增高是全身水腫的主要因素[5]。

《靈樞·癰疽》云，“中焦出氣為露，上注溪谷，而滲孫絡，津液和調，變化而赤為血。血和則孫絡先滿溢，乃注于絡脈。皆盈，乃注于經脈”“脈者，血之府也”。經脈、絡脈是血液運行、輸送至周身各臟腑器官并發揮滋養作用的道路，孫絡是津液與血液相互轉化的處所。經脈的充盈通暢、功能正常是津液與血液相互轉化的必要條件。而脈出于心，為心所主，經脈功能正常與心的關系極為密切。心氣虧虛，心陽虛衰則經脈失于溫養而凝澀攣縮，甚則閉塞。如《靈樞·經脈》所云：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流，血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴。”經脈凝澀攣縮、閉澀則津液與血液相互轉化的處所遭到損害。血不能滲于脈外化生津液，而津液也不能滲灌于脈內化成血液并隨經脈循環，從而導致津液潴留，形成水腫。正如《諸病源候論》“二十四水候”等中所述，“夫水之病尋其病根，皆有榮衛不調，經脈否澀”“水者，由經脈否澀，水氣停聚在于腹內”“水瘕者，由經脈否澀，水氣停于心下”。

現代醫學證實，心力衰竭導致各種炎性因子釋放，損傷血管，導致血管壁通透性增高以及靜脈回流受阻是水腫發生的重要因素[5]。

3 “血不利”與腎主水失司

由上可見，心與“血不利則為水”之間緊密相關。心氣不足，心陽虛衰則推動血液運行無力，形成瘀血內阻；不能溫養經脈，則經脈凝澀攣縮，甚則閉塞，形成經脈不暢。二者共同作用于腎臟，導致腎主水失司。

3.1 瘀血內阻與腎主水失司 《難經·二十二難》載有“血主濡之”。濡養臟腑組織是血液的功能之一，故《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》曰：“目得之而能視，耳得之而能聽，手得之而能攝，掌得之而能握，足得之而能步，臟得之而能液，腑得之而能氣。是以出人升降，濡潤宣通者，由此使然也。”《景岳全書·雜癥謨·血證》曰：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛，津液得以通行，二陰得以調暢。凡形質之所在，無非血之用也。”正常循行的血液是臟腑組織發揮正常功能的物質基礎，腎的生理作用發揮同樣需要血的濡養。因此《傷寒雜病保命歌括》述有“大小便不利之證，乃氣不運血不潤也”。心氣虧虛、心陽虛衰導致瘀血內阻，不能灌注到腎臟，瘀血則失去血液具有的濡養功能，導致腎臟不得血液的灌注、濡養，則“必隨所在而各見其偏廢之病”(《景岳全書·雜癥謨·血證》)，主水失職，表現為“腎虛水無所主而妄行”(《景岳全書·腫脹》)。

從現代醫學來看[6],正常成人安靜時，每分鐘約有1 200mL血液流經腎臟，相當于心輸出量的1/5～1/4。心功能不全直接導致腎血液灌注減少，腎臟缺血；心功能不全后負荷增加，腎靜脈回流受阻，導致腎臟瘀血。兩者均導致腎單位缺血缺氧而壞死，致使腎功能下降，水、Na的再吸收增強，尿毒素物質排泄分泌減少，形成水腫、尿毒素潴留，與心衰瘀血內阻導致的腎主水失司基本一致。

3.2 經脈不暢與腎主水失司 “腎足少陰之脈……其支者,從肺出，絡心，注胸中。”(《靈樞·經脈》)心腎通過經脈直接相聯，相互影響。正如《醫經經易》所云:“足少陰腎，其支出入心，以見心腎相交坎離互濟之易耳。”從現代醫學角度來看，心腎通過血液循環系統直接相連。心臟發出主動脈向下移行形成腹主動脈，腎動脈由腹主動脈垂直分出，逐級分支形成入球動脈，入球動脈進入腎小球后形成多分支吻合，構成腎小球毛細血管網匯合形成出球動脈離開腎小球后再次分支形成毛細血管網，纏繞于腎小管和集合管的周圍，匯合成靜脈回到心臟，構成心腎循環系統。由此可知，腎內絡脈實際上是心主血脈的延伸。心主血，心氣推動血液到腎入腎絡，絡中血液通過腎小球之絡脈滲出脈外而為津液；絡外津液經腎小管、集合管周絡脈滲入脈內而化成血液。在津血互換的同時，部分津液和代謝產物由小球絡內滲出絡外，經腎小管、集合管迂曲下行，其間由腎之氣化作用，將其大部分回吸收于管外絡脈之中，回到經脈，完成《靈樞·癰疽》所云“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈皆盈，乃注于經脈”的過程。小部分未能被重新吸收的津液和經腎氣化而出的代謝產物則排出體外。

由此可見，心通過經脈系統與腎的絡脈系統相聯，并在腎內絡脈完成血與津液的互換及腎的氣化功能。腎內絡脈功能正常與否與心直接關聯。正如《景岳全書》中所云：“心系有五，上系連肺，肺下系心，心下系脾肝腎，故心通五臟之氣而為之主也。”心病變時，心陽不足、心陽虛衰則經脈失于陽氣溫養，寒凝不榮而凝澀攣縮，甚至閉塞，導致腎內絡脈功能失職，血與津液相互轉化的場所受到損害，血與津液不能轉化，水濕、尿毒不能滲出絡外排出而留駐，形成水腫、濁邪。

現代醫學[6]證實,心力衰竭一旦出現就會導致輸出量下降，動脈壓下降，引起腎動脈收縮，并激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統及交感神經系統，引起入球動脈強烈收縮，腎小球內毛細血管阻力升高，腎小球濾過率下降、水鈉排出減少而潴留。腎動脈、入球動脈收縮、阻力升高所導致的腎小球濾過率下降，水鈉潴留與經脈不暢所致水腫的機制較為吻合。

而目前心腎綜合征治療中使用的多巴胺、血管加壓素受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制/拮抗劑等藥物均具有血管活性作用,正是通過改善機體“血不利”而達到利尿消腫，改善心、腎功能的目的。由此可見，心力衰竭造成“血不利”“血不利”作用于腎，造成腎主水失司。

4 結語

綜上，“血不利則為水”將心與腎緊密地聯系起來，是心腎綜合征及難治性水腫的重要發病機制。目前中醫臨床多從“心腎相交，水火既濟”的理論對該綜合征進行研究探討[7-8]。基于現代醫學研究，本文從“血不利則為水”的角度認識心腎綜合征，是該病中醫認識的新角度，為心腎相交理論提供了新內容。

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1003-5699(2013)01-0001-03

2012-09-16)

邢海濤(1976-),男,博士研究生,主治醫師。研究方向:中西醫結合腎臟病臨床。

*通信作者:曹式麗,Tel:022-27432457,E-mail:shilicao@126.com