從濕論治糖尿病雙下肢病變

楊麗君，辛效毅，孫士芳

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054)

從濕論治糖尿病雙下肢病變

楊麗君，辛效毅*，孫士芳

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054)

糖尿病下肢病變，其主要病因病機在于“濕”，脾虛濕盛為糖尿病雙下肢病變的基本病理特征。飲食肥甘不節,損傷脾胃,脾虛生濕，尤發于下肢，致濕濁痹阻脈絡，造成血管內皮功能異常，多種炎癥標志物異常。濕瘀互結、痹阻脈絡是糖尿病雙下肢循環障礙病機所在。“治濕之法,不利小便非其治也”，而除濕之時,更應固其正氣，升清化濕降濁法是防治糖尿病下肢病變的一種有效方法。

濕邪；糖尿病/病因學；下肢病變/并發癥；升清化濕降濁法

糖尿病下肢病變包括糖尿病神經病變和周圍血管病變，是糖尿病常見的并發癥。神經病變可使下肢及足部感覺障礙或失去感覺，甚至出現肌肉萎縮。又因血管病變，使下肢及足部缺血，局部組織失去血供，因此容易發生嚴重的損傷、潰瘍、壞疽和感染，最后有的需要截肢，嚴重影響患者的生活質量。《王旭高醫案》中載：“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰。”

1 重視臟腑經絡辨證，提出“升清化濕降濁”法

糖尿病周圍神經病變、糖尿病血管病變是西醫病名。古代中醫醫家對此沒有明確的記載，根據其癥狀及中醫病證特點本病常常被歷代醫家分屬于“痹證”“痿證”“脈痹”等范疇。現代多數學者認為，本病可歸屬于消渴病合并痿證、痹證范疇。引起本病的原因很多，其中飲食肥甘不節，損傷脾胃，導致中焦運化失常，濕濁內生，痹阻脈絡是發生糖尿病下肢病變的常見病因病機。脈滯肢體失養而手足逆冷麻木，絡脈不通則痛，不榮則不任，或痿弱不用。《素問》云：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生。”《證治要訣》中說：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也。”說明糖尿病病程過長，則脾氣不足，水津運化失常，精化為濁，痰濕內生[1]，是發生本病的重要因素。濕分內濕、外濕。外濕多由氣候、居住環境潮濕等外界濕邪所致。內濕則是濕從中生，多由脾失健運，水濕停聚所致，即所謂“脾虛生濕”。外濕和內濕又相互影響，外濕發病，必傷及脾，內濕不化， 又易于感受外濕。《臨證指南醫案》言：“粵地潮濕，長夏涉水，外受之濕下起。”說明濕邪的產生有地域性，好發于下肢。故利濕不僅能夠控制和改善糖尿病癥狀，而且可以使糖尿病并發癥得以延緩、治愈和康復。

中醫就將利濕分為芳香化濕、清熱祛濕、利水滲濕、溫化寒濕、祛風勝濕等主要的5大類[2]。糖尿病雙下肢病變從濕論治的理論基礎是建立在整體觀念和辨證論治的基礎上，認為人是個有機的整體，“內屬于臟腑，外絡于肢節”，任何局部的病變都與臟腑、自然環境相關。“故治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣”。濕可阻遏氣機，陽氣郁閉則血為之瘀滯，瘀不去則反化為水濕。濕有黏滯纏綿、重濁趨下等致病特點。張介賓《類經·十四卷·疾病類十三》注：“陽受風氣，故上先受之。陰受濕氣，故下先受之。”也指出下肢病變更易受到濕邪的困擾。故以祛濕藥配以理氣之品，以求氣化則濕化。基于“暑多挾濕”，在多雨潮濕季節，多用解表芳香化濕藥，避免外濕進入人體。《素問·至真要大論》提出：“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”濕為陰邪，其勢流下，淡滲利小便是祛除濕邪的重要方法。古人謂：“治濕之法，不利小便非其治也。”用除濕法治療本病時，應明確其病本為正氣虧虛，其標為痰濕為患，阻于脈絡，因不忘扶正固本，扶正祛邪。故提出“升清化濕降濁”大法。

2 結合現代醫學，重視病機探討

糖尿病下肢病變，糖尿病患者的下肢血管病變屬于大血管病變，糖尿病神經病變屬于微血管病變[3]。近年的研究提出，糖尿病是一種炎癥性疾病，長期的血糖升高會造成血管內皮功能異常，其大中小動脈及微血管均可受累，造成組織和器官的結構及功能異常，因此糖尿病已列為心腦血管病等危癥。高血糖易引起交感-腎上腺髓質興奮，兒茶酚胺釋放增加，脂代謝紊亂，促進細胞間黏附分子的表達，加之高血糖可促進血小板依賴性微血栓形成，容易出現毛細血管數量減少，血管基底膜增厚，纖維化，透明變性物質滲出等病理變化，導致內皮細胞的缺血缺氧損傷性增加。血糖增高還可使體內更多單核細胞變成巨噬細胞，它們分泌金屬蛋白酶(MMP)，消化纖維帽，使斑塊易破裂,誘發血栓形成。西醫學研究認為，下肢血管病變發病與血管內皮損傷、血小板聚集黏附力增強、血管壁內膜平滑肌細胞增殖、脂類代謝紊亂、激素調節異常等因素有關[4]。血清中炎癥標志物(如hsC-RP)、致炎因子(IL-6)、纖維蛋白原(FIB)與2型糖尿病及其血管病變有關。IL-6可直接參與炎癥和損傷，誘導脂質代謝紊亂,還促進胰島β細胞的破壞。IL-6參與了動脈粥樣硬化的發生，在粥樣斑塊中有大量以IL-6、C-反應蛋白(CRP)為代表的炎性介質的表達，其中IL-6的濃度可達到血清濃度的200倍。血管內皮功能障礙可能是DM微血管病變和大血管病變的一個重要病變基礎。現代醫學研究[5]證明，糖尿病病程長可導致血液流變學異常，神經血管損害，產生糖尿病血管并發癥，這與脾虛生濕、濕阻氣機、氣虛血瘀、濕瘀互結共同作用阻礙下肢循環的機理相似。正如葉天士所云：“久發、頻發之恙，必傷及絡。絡乃聚血之所，久病病必瘀閉。”

3 小結

在雙下肢病變病機發展過程中，濕不僅是病理產物，而且是致病因素。濕邪與脾胃受損可相互影響，互為因果。濕邪易兼夾他邪為患，風暑虛與濕痰瘀互結，痹阻絡脈。濕、痰、瘀互為因果，形成惡性循環[6]。臨床以扶正祛邪、培補氣血陰陽以治本，祛除痰濕瘀血以治標，故提出升清化濕降濁為基本大法，是防治糖尿病下肢病變的關鍵。《說文》直言曰：“痹，濕病也。”《荀子解蔽》亦曰：“傷于濕也。”治痹之法當以治濕為切入點，抓住主要病因，辨證與辨病相結合，內治與外治兼顧，自有事半功倍的效果。

[1]冀天威,石巖,楊宇峰.從脾論治代謝綜合征[J].遼寧中醫雜志,2012,39(7):1280-1281.

[2]鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫藥出版社,2003:289-319.

[3]張瀚元,李海.再談糖尿病血管病變[J].長春中醫藥大學學報,2009,25(1):46-47.

[4]遲佳敏.實用糖尿病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2009:193-194.

[5]李海松,梁蘋茂.從濕論治糖尿病血管并發癥[J].吉林中醫藥,2011,31(6):518-519.

[6]郭蕾,李振中,丁學屏,等.糖尿病血管病變的中醫病機理論詮釋[J].中華中醫藥雜志,2009,24(7):885-888.

R587.29

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1003-5699(2013)01-0007-02

2012-09-13)

楊麗君(1972-),女,碩士研究生。研究方向:中醫內科。

*通信作者：辛效毅,Tel：15009015869,E-mail：xinxy2005@126.com