辨病辨證結合治療慢性咳嗽臨床體會

文孟先，陳憲海

(山東中醫藥大學，山東 濟南 250014)

辨病辨證結合治療慢性咳嗽臨床體會

文孟先，陳憲海*

(山東中醫藥大學，山東 濟南 250014)

咳嗽變異性哮喘多由風邪誘發兼見燥邪為病的特點，而痰和瘀既是病理產物又可作為致病因素加重本病，治療當以祛風解痙、益氣養陰為主，同時加入祛痰化瘀之品，可予參蘇飲加減。上氣道咳嗽綜合征辨證屬于氣虛不固，營衛失和，清竅不利，治宜益氣固表，調和營衛，清咽利竅，方選玉屏風散合桂枝加厚樸杏子湯加減。嗜酸粒細胞性支氣管炎為燥邪犯肺，氣陰兩傷，治當滋陰潤肺，理氣止咳，方用沙參麥冬湯化裁。胃食管反流性咳嗽多是肝胃不和，肺失清肅，或痰熱、痰濕阻于胸膈，肺氣上逆所致，治當疏肝和胃，肅肺止咳，方選旋覆代赭湯合烏貝散加減或溫膽湯治療。

咳嗽；祛風解痙；益氣養陰；祛痰化瘀；益氣固表；滋陰潤肺

慢性咳嗽是以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽時間大于或等于8周，胸部X線檢查無明顯異常的一類疾病。臨床最常見的慢性咳嗽病因診斷是咳嗽變異性哮喘(CoughvariantasthmaCVA)、上氣道咳嗽綜合征(UpperairwaycoughsyndromeUACS)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EosinophilicbronchitisEB)、胃食管反流性咳嗽(GastroesopHagealrefluxrelatedcoughGERC)[1]。中醫學對于咳嗽認識很早，在《內經》中就有專篇論述，歷代醫家在繼承《素問·咳論》理論的基礎上，又有充實和發揮。中醫文獻中“久咳”“頑咳”均屬于慢性咳嗽的范疇。結合現代醫學的認識，中醫藥以辨病辨證結合模式治療慢性咳嗽顯示了一定的優勢。

1 咳嗽變異性哮喘(CVA)

該類患者多以咳嗽為唯一臨床表現，故易誤診、漏診。干咳或少量咳痰，每遇風后咽癢作咳，咳劇則胸悶氣短，夜間明顯。舌象多是質紅少津，亦可見舌質暗淡且有瘀點。風邪為本病最主要的致病因素。風邪挾寒、挾燥、挾熱侵犯肌表致肺失清肅，氣逆作咳，此為外風；平素肝之陰血虧虛，血燥生風，陰虛風動，內風上擾，搖鐘而鳴，此為伏風。同時干咳、舌紅少津等又體現出燥邪為病的特點，而痰和瘀既是病理產物又可作為致病因素加重本病，治療當以祛風解痙、益氣養陰為主，同時加入祛痰化瘀之品，方以參蘇飲加減。藥用黨參、紫蘇葉、桔梗、炒杏仁、半夏、陳皮、防風、蟬蛻、荊芥、蜜百部、蜜紫菀、丹參等。楊春艷等[2]治療伏風所致的CVA，方選過敏煎加味。針對風邪戀肺這一病機關鍵,還在上述方藥的基礎上酌加蟲蟻搜風之品，如僵蠶、全蝎、蜈蚣等。劉學芬[3]治療與情緒波動密切相關的CVA或與月經周期相關的女性患者，注重疏肝理氣，降逆止咳,方選小柴胡湯合逍遙散化裁。馬培之[4]認為，風燥郁肺之干咳，可治以祛風清金，藥用嫩前胡、茯神、炒瓜蔞皮、冬桑葉、橘絡、枇杷葉(包)、冬瓜子、杏仁、炒竹茹、絲瓜絡、浙貝母、生梨(打汁沖)。劉友章教授還強調，治療慢性咳嗽需知“治上焦如羽”[5],即治療上焦肺衛病證要用輕清升浮的藥物，且藥量要輕，煎煮時間宜短，服用時需少量頻服。

2 上氣道咳嗽綜合征(UACS)

此類患者平素極易感冒，每因氣候變化而誘發，發作性或持續性咳嗽，白天咳嗽為主，鼻后滴流伴或不伴咽后壁黏液附著感。舌質多淡紅，舌苔多薄白。辨證屬于氣虛不固，營衛失和，清竅不利。治宜益氣固表，調和營衛，清咽利竅。方選玉屏風散合桂枝加厚樸杏子湯加減，藥如黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、厚樸、杏仁、蟬蛻、莘荑、蒼耳子等。亦有很多醫家將其歸為喉源性咳嗽(Laryngealcough,LC)，將LC分別以清熱化痰、清熱瀉火、滌痰化瘀等為治則，方用黃連溫膽湯、銀翹散、消瘰丸合二陳湯等加減治療，總有效為81.125%。

3 嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)

多數病人以刺激性干咳為唯一癥狀，偶有少許痰,與CVA類似而無喘息和呼吸困難。部分患者有口干、咽干癥狀。舌象多為舌紅少苔或舌質紅苔薄黃少津。EB患者多是燥邪犯肺，氣陰兩傷，治宜滋陰潤肺，理氣止咳，方可用沙參麥冬湯化裁。陰虛盜汗者酌加五味子、浮小麥，咯吐黃痰者加瓜蔞、知母等。程光宇等[6]認為，肺臟久為風燥所傷，必兼氣滯血瘀，給予清燥潤肺、調暢氣血治療，宜酌量使用沙參、桃仁、赤芍、牡丹皮等潤燥活血之品。洪廣祥[7]觀察患者臨床表現多以慢性干咳、有少許黏痰為主，同時兼見濕熱證候，認為多因濕熱郁肺、肺氣失宣而發本病。治以清化濕熱、宣暢肺氣為治療原則，方選麻黃連翹赤小豆湯加減。

4 胃食管反流性咳嗽(GERC)

患者咳嗽、咳大量白色泡沫樣痰，咳劇胸悶或伴有燒心、反酸、噯氣、咽部灼熱感等反流癥狀，進食酸性或油膩食物癥狀加重，平臥位明顯，也可以咳嗽為唯一表現。舌象多是舌質紅苔薄白膩或舌質紅苔薄黃膩。分析其病因多為飲食傷胃，或肝氣犯胃，或脾胃虛弱無力運化，致濁氣上逆，胃失和降，肺失清肅；也可為痰熱、痰濕阻于胸膈，致氣機升降失常，肺氣上逆作咳。病機總屬胃失和降，肺失清肅。治宜疏肝和胃，肅肺止咳。張振千[8]方用旋覆代赭湯合烏貝散加減治療，熱證合用左金丸，寒證合用吳茱萸湯。王彩華[9]方選溫膽湯加減，兼肝胃郁熱酌加梔子、牡丹皮，肝胃不和酌加郁金、白芍，痰氣郁阻酌加紫蘇子、茯苓、桔梗、陳皮。GERC患者多伴有上腹部不適，故中藥可在餐前少量頻服，避免增加胃腸負擔。

5 結語

針對西醫明確病因分類的疾病中醫學根據辨證論治原則是否有相對應的證治方藥，歸總出來的理法方藥效果如何仍是我們需要繼續探討的課題。筆者認為，雖然沒有綱領性質的提案，但臨床上醫務工作者根據自己的工作體會確確實實地在應用這一模式。相信通過廣大醫務人員的共同努力，中西醫結合治療本病能夠獲得更好的療效。

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2]楊春艷,張愛華,張俊國,等.中西醫結合治療慢性咳嗽[J].云南中醫中藥雜志,2009,32(11):31-32.

[3]劉學芬.慢性咳嗽的研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(8):1028-1029.

[4]龔鵬.孟河一派論咳嗽[J].吉林中醫藥,2011,31(12):1143.

[5]蔡俊逸,劉友章.劉友章教授治療慢性咳嗽經驗[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(2):228.

[6]程光宇,薛漢榮,林色奇.嗜酸粒細胞性支氣管炎17例報告[J].江西中醫藥,2005,36(12):15.

[7]洪廣祥.慢性干咳治療之我見[J].中華中醫藥雜志,2006,21(6):344-346.

[8]張振千.從肺胃論治慢性咳嗽[J].山西中醫,2007,23(6):74.

[9]王彩華.慢性咳嗽辨治四法[J].浙江中醫雜志,2008,43(2):81-83.

R256.11

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1003-5699(2013)01-0018-02

2012-09-28)

文孟先(1990-),女,碩士研究生。研究方向:中醫內科學。

*通信作者:陳憲海,Tel:13793188561,E-mail:chenxianhai18@163.com