金季玲教授治療更年期功能性子宮出血經驗

王雅芹，金季玲

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

金季玲教授治療更年期功能性子宮出血經驗

王雅芹，金季玲*

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

金季玲教授認為，腎虛血瘀為更年期功能性子宮出血的主要病機。臨證遵循“急則治標，緩則治本”的原則，分期分型論治。出血期以止血為主，同時根據出血特點及伴隨癥狀的不同，分為不同的證型，加用不同的藥物，采用炭類及化瘀止血之品。陰虛血熱型治以養陰清熱、涼血止血，予兩地湯合止血之品；氣不攝血型治以益氣健脾、攝血止血，予固沖湯；瘀阻沖任型治以活血化瘀、養血止血，予四物湯加味。血止后則補腎健脾，調理陰陽氣血，軟堅散結，固本求源。

金季玲；更年期；功能性子宮出血；腎虛血瘀

更年期功能性子宮出血(功血)是指由于HPOU軸(Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterusaxis，即下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸,簡稱HPOU)功能失調，造成子宮內膜異常生長與脫落所致[1]，以月經周期紊亂和子宮出血數量及性質改變為特征的異常性子宮出血[2]，多為無排卵型功血。其臨床表現為月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，時見經血淋漓數月，往往導致較嚴重的貧血或繼發生殖系統感染。西醫治療更年期功血的原則是止血，抑制內膜增殖，調整周期(但不需要恢復排卵)及促進閉經。所采用的方法一般為診斷性刮宮或孕激素撤退止血、孕激素周期治療促進內膜萎縮以及對癥支持治療[3]。各種治療均能控制出血，但療效不穩定且易復發。

1 病因病機

更年期功血歸屬中醫“年老血崩”“崩漏”“月經過多”“經期延長”“絕經前后諸證”等范疇。金季玲教授認為，更年期功血基本病機為腎虛血瘀，根據臨床常見類型，又可分為陰虛血熱、氣虛不固、瘀阻沖任等型。《素問·上古天真論》曰：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”指出了腎為先天，為天癸之源，沖任之本。先天不足或后天耗損致腎虛，特別是腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火灼血，血不歸經，則導致崩漏的出現[4]。《女科撮要》指出:“其為患因脾胃虛損，不能攝血歸源。”更年期婦女天癸將竭，腎虛不充，脾虛不攝，沖任不固，血不循經而致崩漏[5]。《千金方》云:“瘀血占血室，而致血不歸經。”《諸病源候論》曰：“內有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷。”故各種原因所致瘀血阻滯胞宮，宮室不寧，瘀迫血流，血不循經，是形成瘀血崩漏的病理關鍵。而離經之血又可滯而成瘀，形成新的致病因素，以致崩漏經久不愈[6]。

2 治療思路

關于崩漏的治療，應當本著“急則治其標，緩則治其本”的原則。明代方約之在《丹溪心法·附余》中首先提出治療崩漏的3大法則:“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以復其舊。”簡言之，即“塞流、澄源、復舊”。塞流，即固澀止崩，止血是目的；澄源，就是澄清本源，求因治療，找出病因，是方法，是辨證要點；復舊，即固本調治，是治本。血止之后需要及時補血，從補脾益腎著手，使患者機體恢復正常[7]。金季玲教授遵循崩漏的治療原則，對于崩證出血過多，來勢較猛者，則先止血以塞其流，多采用炭類藥及化瘀止血之品，以止血不留瘀。但若不辨別出血原因，采取單純的固澀止血的方法，誠可取效一時，往往得不到預期的效果。因此金季玲教授指出，在出血量減少或血止后，應辨別證型，選擇治療病因與止血結合的方法進行治療。血止后要進一步調理沖任，以補腎、調補陰陽氣血、軟堅散結為主，同時根據不同的出血原因，加用相應的藥物，以治本求源，鞏固療效。

3 用藥特色

金季玲教授認為，本病之所以形成在于各種原因所致子宮內膜不能規律剝脫，或不能按時剝脫，或剝脫不盡。故在治療本病時，在血止后常于補腎養血之藥中加入浙貝母、制鱉甲、夏枯草等軟堅散結之品，意在軟化子宮內膜，使其規律剝脫，從而從根本上治愈本病。

4 選方用藥

4.1 出血期

4.1.1 陰虛血熱 癥見出血量多,色鮮紅，質地濃稠，伴口干，煩躁易怒。治以養陰清熱，涼血止血。常用兩地湯配合止血之品：生地黃15g，地骨皮10g，女貞子10g，旱蓮草20g，白芍10g，阿膠10g，麥冬10g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，仙鶴草15g，鹿銜草15g，蒲黃炭10g，貫眾炭15g，花蕊石10g。

4.1.2 氣不攝血 癥見經來似崩，或出血日久淋漓不盡，色淡質稀,伴頭暈、面色蒼白少華。治宜益氣健脾，攝血止血。常用固沖湯加減：黨參15g，炒白術10g，炙黃芪15g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，荊芥穗炭15g，仙鶴草15g，棕櫚炭15g，阿膠珠10g，蒲黃炭10g，貫眾炭15g，花蕊石10g，制鱉甲15g，煅牡蠣15g。

4.1.3 瘀阻沖任 癥見血色暗紫質稠，見下血塊，伴腹痛，舌暗紅或紫，邊有瘀斑。治以活血化瘀，養血止血。以四物湯加味：當歸10g，赤芍、白芍各10g，熟地黃15g，丹參15g，澤蘭15g，牛膝10g，益母草15g，紅花10g，雞血藤15g，香附10g。

4.2 血止后 血止后，當補腎健脾，調補陰陽氣血以治其本，同時配以軟堅散結之品以軟化子宮內膜。自擬補腎健脾方，藥物組成：當歸10g，白芍10g，熟地黃15g，制何首烏15g，枸杞子10g，山茱萸10g，阿膠10g，菟絲子15g，夏枯草15g，浙貝母10g，制鱉甲15g。偏于陰虛者加女貞子10g，旱蓮草20g，地骨皮10g，玄參15g；偏于氣虛者加黨參15g，炒白術10g，炙黃芪15g。

5 病案舉例

馬某，女，53歲，初診2011年7月22日。患者既往月經規律，7/21～25d，量中，色紅。末次月經2011年5月28日，持續2月余未凈。開始1月量少，色暗，無血塊。自7月初開始量多如注，伴面色萎黃無華，頭暈，四肢無力，腹痛綿綿，腰酸，舌紅苔薄，脈細數。查婦科彩超：內膜厚0.7cm，子宮及附件未見明顯異常。診為崩漏，證屬氣虛不固。治以益氣健脾，固沖止血。藥用：黨參15g，炒白術10g，炙黃芪15g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，荊芥穗炭15g，仙鶴草15g，鹿銜草15g，棕櫚炭15g，阿膠10g，蒲黃炭10g,貫眾炭15g，花蕊石10g，女貞子10g，旱蓮草20g，制鱉甲15g，煅牡蠣15g，白芍10g。7劑后經量明顯減少。治以補腎健脾，軟堅散結。藥用夏枯草15g，浙貝母10g，制鱉甲15g，女貞子10g，旱蓮草20g，黨參15g，白術10g，炙黃芪15g，山藥15g，山茱萸10g，阿膠10g，當歸10g，白芍10g，熟地黃15g，制何首烏15g，肉蓯蓉15g。服藥10劑。如是經3月調理而痊，至今未發。

按:患者為脾氣虛弱，統攝無力，沖任不固，血不歸經，經血妄行不止。日久淋漓不盡，氣血愈耗，故產生一系列虛弱病證。治以益氣攝血法，方用固沖湯加減。由于本病日久根深，暫效易得，鞏固困難，故血止后仍行周期調理，方能治本。

[1]李妍.米非司酮治療圍絕經期功能失調性子宮出血的臨床觀察[J].現代生物醫學進展,2006,6(12):98-99.

[2]皮精英,彭強,陳超霞,等.B超引導下子宮內膜消融術治療更年期功血51例臨床分析[J].現代生物醫學進展,2011,11(19):3763.

[3]黃醒華,王臨虹.實用婦女保健學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2006:348.

[4]鄧德強,梁偉娟,周江,等.馬德孚教授治療崩漏經驗[J].新疆中醫藥,2011,29(2):44.

[5]張暢,朱穎.更年期功能失調性子宮出血辨治述要[J].吉林中醫藥,2009,29(9):758.

[6]金忠玉.黃可佳教授論治崩漏驗案[J].長春中醫藥大學學報,2008,24(1):16.

[7]周華.塞流澄源復舊三法臨床應用體會[J].時珍國醫國藥,2006,17(10):2061.

R711.52

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1003-5699(2013)01-0022-02

2012-09-12)

王雅芹(1986-),女,碩士研究生。研究方向：中醫婦科學。

*通信作者：金季玲,Tel：13034331525,E-mail：jinjiling@sohu.com