林真壽教授從肝脾腎論治腸易激綜合征

汪曉奕,林真壽

(1.上海市中醫醫院,上海200071;2.上海市中醫醫院名老中醫診療所,上海200071)

腸易激綜合征(IBS)是一種慢性反復發作,以胃腸道運動障礙為主的功能性腸道疾病。其特征為持續或間歇發作的腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常而無特異的生物化學或形態學異常,可伴有失眠、焦慮、抑郁等神經功能失調癥狀[1]。IBS主要可分為腹瀉型、便秘型、混合型和未定型4種[2],發病以年輕人、中年人為主,女性多于男性,患病率占總人口的3%～25%[3]。西醫對其發病機制目前尚不十分明了,一般認為與精神心理因素、胃腸動力異常、免疫功能紊亂、內臟高敏感性等因素有關,是一個多因性、多態性疾病,且至今仍無特效療法[4]。林真壽主任醫師是上海市中醫醫院名老中醫診療所特邀專家,浙江省名中醫,浙江省名中醫研究院研究員,擅長內科疑難雜癥、胃腸肝膽和內分泌代謝病。筆者有幸跟隨林師臨床見習,收獲頗多。今對林師從肝脾腎治療腸易激綜合征的臨床經驗作以下探討。

1 肝脾失調、腎精(氣)不足是IBS的主要病機

中醫雖無關于IBS特定病名的描述記載,但根據IBS的臨床表現與特征,可以將其歸屬于中醫“腹痛”“泄瀉”“便秘”“滯下”“腸癖”等范疇,與“郁證”也有一定聯系[5]。林師認為,本病病癥雖在腸腑,卻與肝、脾、腎關系甚為密切。詳審病因,此病主要責之于肝郁失疏、飲食失調、臟腑虛弱或感受外邪。郁怒傷肝、憂思勞倦、外邪入侵等均可導致肝脾失和、熱郁氣滯,而大腸受納傳導脾胃下輸的糟粕,吸收津液,一旦為內外因所傷,即可見腹痛、泄瀉、便秘等相關病證的發生。祖國醫學認為,肝歸屬于木、脾歸屬于土,肝脾之間具有相克關系。肝強太過則易橫逆犯脾,一旦肝木有病,則氣機郁滯,脾運失司。正如葉桂所云[6]:“肝病必犯土,是侮其所勝也,克脾則腹脹,便或溏或不爽?！比魬n思郁怒過度,肝失疏泄,氣機不暢可見腹痛;肝氣郁結,橫逆乘脾,脾運失權可見泄瀉;胃腸氣機阻滯,失于通降可見大便秘結;肝脾不調,腸腑傳導失司,則可見腹瀉與便秘交替發生。脾虛久泄,日久必然累及腎陽,出現脾腎陽虛之證候。肝腎同源,病久肝血虧虛可引起腎精不足;反之,腎精不足,亦致肝陰虧虛,肝火上升或肝陽上亢,影響脾胃,使本病難以恢復。所以林師反復強調,肝脾失調,腎精(氣)不足是IBS的主要病機。

2 從肝脾腎論治是IBS的治療關鍵

2.1 從肝治療 常見有肝氣不疏和肝郁化火2型。

2.1.1 肝氣不舒型 主癥特點:大便不調,或溏薄或干結,排出不爽,有里急后重感。平素常有情志不暢,伴噯氣太息,脅下或少腹脹痛不適。舌質淡紅,苔薄白,脈弦。治宜疏肝解郁、調暢肝氣,方用柴胡疏肝散合四逆散加減。

2.1.2 肝郁化火型 主癥特點:脅腹痛甚,痛勢急迫,大便艱澀難出。平素急躁易怒,面紅耳赤,口干口苦,小便短赤,夜寐夢多。舌質紅,苔薄黃而少,脈弦而細數。治宜疏肝泄熱、滋陰潤腸。方用一貫煎加減。

2.2 從肝脾治療 常見有肝木乘脾、肝脾不調2型。

2.2.1 肝木乘脾型 主癥特點:腹脹腹痛,腸鳴泄瀉,痛則欲瀉,瀉后痛減,每因精神抑郁或情緒緊張而發病,時伴噯氣,舌苔薄白,脈弦緊。治宜抑肝扶脾、調和氣機。方用柴胡疏肝散合痛瀉要方加減。

2.2.2 肝脾不調型 主癥特點:單見腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替出現,瀉后癥狀減輕。平時多見胸悶脅痛,納差口淡,苔薄膩,脈弦滑。治宜疏肝健脾、理氣和中。方用香砂六君子湯合痛瀉要方加減。

2.3 從脾肝腎治療 常見有脾虛胃弱、脾腎陽虛和肝腎陰虛3型。

2.3.1 脾虛胃弱型 主癥特點:稍有進食不當,特別是生冷、油膩食物,即易發生大便次數增多,大便稀溏,甚至完谷不化。平素神倦乏力、胸悶不舒,舌淡苔白,脈細弱。治宜健脾養胃、滲濕止瀉。方用參苓白術散加減。

2.3.2 脾腎陽虛型 主癥特點:常于黎明時下腹疼痛,腸鳴腹瀉,瀉后則舒。面色淡白,神情倦怠,短氣乏力,畏寒肢冷,舌淡苔薄,脈沉細。治宜溫腎健脾、澀腸止瀉。方用四神丸合桂附理中丸加減。

2.3.3 肝腎陰虛型 主癥特點:脅痛,頭暈目眩,咽干口燥,耳鳴腰酸,左少腹隱痛,大便時稀時干,神情倦怠,潮熱多汗,舌紅少苔,脈細或細數。治宜涼肝滋腎、育陰潛陽。方用杞菊地黃丸合大補陰丸加減。

3 用藥特色

遵照《內經》辛散理用、酸甘治體的原則從肝論治IBS,常用柴胡、枳殼、香附、郁金、紫蘇梗、烏藥等舒肝理氣、解郁行滯藥物以治其肝用,生地黃、白芍、木瓜、麥冬、麻仁、阿膠等涼肝養血、滋陰增液藥物以柔其肝體。

遵照《內經》六腑以通為用,太陰脾土,得陽始運,陽明燥土,得陰始安以及脾升胃降的原則,從脾論治IBS,喜用茯苓、桂枝、益智通陽益氣,生姜、良姜、炮姜、干姜、附子溫運脾陽,石斛、麥冬、北沙參、秫米、粳米清養胃陰,升麻、柴胡、葛根升脾,半夏、公丁香、沉香降胃。

遵照《內經》腎為生命之根、先天之本,腎主二便,久病必累及腎和奇經的原則從腎論治IBS。溫腎陽常用肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、巴戟天、杜仲、枸杞子、補骨脂等,滋腎陰常用女貞子、旱蓮草、天冬、桑椹等。當病久癥情難復時,則喜用鹿角霜、鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品通補奇經,配以小茴香、肉桂、烏藥等暖肝散寒之藥溫通下焦。

4 病案舉例

羅某,男,28歲。主訴:左小腹隱痛8年。患者8年來左小腹隱痛不適,大便伴有黏液,此半年來自感左小腹疼痛加重,夜寐差、夢多,食欲不佳,面色灰滯,唇紅,舌邊尖紅、苔薄黃,脈細弦數。胃鏡示:慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。腸鏡示:未見明顯異常(2006年腸鏡發現腸息肉,已摘除)。證屬肝脾失調,熱郁氣滯。治擬涼肝清膽和胃,清腸健脾理氣。方藥:白芍15 g,茯苓10 g,白術10g,陳皮6 g,防風6g,黃連3 g,黃柏10 g,木香6 g,木瓜6 g。7劑。2診:上藥服后,左小腹隱痛不適感得到基本控制,但仍多夢。上方加生梔子6 g,7劑。3診:藥后病情穩定,但睡眠有時不佳。去防風,加酸棗仁10 g,7劑,以鞏固療效。

按:林師抓住了本病的病機關鍵“肝脾失調,不通則痛”,治療上從肝從脾著手,以“通”字為法,而“通”又絕非單指攻下通利。正如《醫學正傳》所云:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同。”針對本病案患者的肝脾失調、熱郁氣滯之證,林師對應采取了涼肝清膽和胃、清腸健脾理氣之法。方藥上運用了白芍、木瓜、防風柔肝和胃、緩急止痛,茯苓、白術、陳皮、木香健運脾胃、行氣化滯,黃連、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒。2診時患者左小腹隱痛不適感得到控制,但仍多夢。此為肝膽郁火較盛,故加生梔子加強清熱瀉火除煩之力。3診時病情穩定,但睡眠有時不佳,此為肝膽失寧所致。故去防風加酸棗仁養心益肝安神。綜觀全方,辨證施治,方藥輕靈,故療效顯著。

[1]中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組.腸易激綜合征診斷和治療的共識意見[J].中華消化雜志,2008,28(1):38.

[2]蘇曉蘭,魏瑋,林琳.魏瑋教授論治腹瀉型腸易激綜合征經驗[J].吉林中醫藥,2012,32(2):142.

[3]Cremonini F,Talley NJ.Irritable bowel syndrome:epidemiology,natural history,health care seeking and emerging risk factors[J].Gastroenterol Clin North Am,2005,34:189-204.

[4]羅小雨,鐘良.腸易激綜合征發病機制的研究進展[J].國際消化病雜志,2011,31(30):321.

[5]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:1254.

[6]清·葉天土.臨證指南醫案.卷二·木乘土[M].上海:科學技術出版社,1959:427.