張大寧教授運用升麻治療腎性蛋白尿、血尿

尚紅艷,徐 英,薛丹楓,曹國芳

(1.天津市河北區鴻順里街社區衛生服務中心,天津,300142;2.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津,300120;3.天津中醫藥大學,天津,300193)

腎性蛋白尿、血尿是腎臟疾病最常見的臨床表現,可見于各種原發性和繼發性腎小球疾病。血尿會導致腎臟纖維化并使腎功能進行性減退,蛋白尿會促進腎小球硬化和腎小管萎縮及間質纖維化[1]。因此,積極有效地治療尿蛋白、血尿是治療腎病的重要目標。張大寧教授在“腎虛血瘀論與補腎活血法”理論基礎上,經過多年臨床實踐,對腎性蛋白尿、血尿形成了較深的認識,在治療腎性蛋白尿、血尿方面積累了獨特的經驗。

1 病因病機

張大寧教授在臨床從事腎病研究40余年,創立了中醫腎病理論。他提出,“腎虛血瘀”不僅是各種慢性病、老年病和人體衰老的基礎,更是多種慢性腎臟疾病在某一特定時期的共同病機。腎虛、血瘀分別構成導致慢性腎病腎小球硬化的始動因素及病理基礎。腎虛為本,血瘀為標,二者互為因果,是慢性腎病發生發展的重要因素[2]。

慢性腎病中的蛋白尿在祖國醫學中沒有相對應的病名,而血尿可歸于血證之尿血范疇。張大寧教授認為,現代醫學中所謂的蛋白質及紅細胞是構成和維持人體生命的物質基礎。在祖國醫學中,二者皆為水谷精微所化生,類似于“精微”“精氣”的概念。因此,可將腎性蛋白尿、血尿歸于“精氣下泄”的范疇。

“精氣”宜藏不宜泄。腎主藏精,如《素問·六節臟象論》云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”若腎氣虧虛,封藏固攝功能失職則致腎氣不固之證。脾主升清,是指脾氣上升,并將其運化的水谷精微向上轉輸至心、肺、頭目,并通過心肺化生氣血,從而營養全身。脾能升清,則水谷精微能正常輸布吸收。若脾不升清,則水谷精微運化失常[3]。加之腎病遷延不愈,久病入絡,瘀血阻于腎絡,精氣運行不暢,壅而外溢,精微下泄而成蛋白尿[4]。因此,脾腎兩虛、瘀血阻絡是腎性血尿、蛋白尿的重要病機。

2 治以補益脾腎、固澀升提

中醫學認為,蛋白、血皆為人體水谷精微所化生,為人體的“精微”“精氣”,宜藏而不宜泄。若脾腎虧虛,清陽之氣不得上升,水濕內阻,精微不能正常轉輸,腎虛封藏失職,不能固攝精微致精氣下泄,精微外漏,則出現蛋白尿、血尿等癥。可見,蛋白尿、血尿的產生與脾腎關系最為密切。又慢性腎病多遷延難愈,反復發作。久病致虛,久病入絡,由虛致瘀,而出現腎絡瘀阻之征,從而加重蛋白尿的發生,成為病情纏綿難愈的重要因素。因此,張大寧教授提出,腎性蛋白尿、血尿的治療當以補腎活血、固澀升提之法為基本大法。臨證之時其善用黃芪、川芎、覆盆子、五味子等藥物為主組方,同時提出將升麻作為治療血尿、蛋白尿的特異性藥物應用。

3 輔以升麻治療的意義

張大寧教授運用升麻治療腎性蛋白尿、血尿之思路源于李東垣補中益氣湯的啟示和研究。該方功在補益中氣、升陽舉陷,在臨證中用其加減治療各種氣虛下陷之久泄、久痢、取得了較好療效。其中柴胡、升麻皆長于升舉脾胃清陽之氣,因此張教授考慮用其升舉之性治療腎性蛋白尿、血尿。因腎性蛋白尿、血尿屬“精氣下泄”,精微物質的丟失當屬“傷陰”,而古代醫家張潔古、李東垣、繆仲醇等認為柴胡具有“升陽劫陰”之說,故臨證時只選用升麻治療。

升麻辛、甘,微寒,性能升散,歸肺、脾、胃、大腸經。《本草綱目》言其可行瘀血。《主治秘要》云:“其用有升陽于至陰之下也。”《本草匯言》:“升麻,散表升陽之劑也。如內傷元氣,脾胃衰敗,下陷至陰之分,升麻能療之。此升解之藥,……下陷可舉,內伏可托。又諸藥不能上升者,惟升麻可升之。”

腎性血尿、蛋白尿產生的病機是脾腎兩虛、瘀血阻絡。其中脾氣虧虛,升舉無力,加之瘀血阻絡,導致精微不能正常輸布,精微下泄,是形成腎性血尿、蛋白尿的重要原因。治療上以補腎活血、固澀為法的基礎上,加用升陽舉陷之升麻,效果較好。升麻性能升散,歸脾經,可行瘀血,升陽于至陰之下,下陷可舉,內伏可托,從而減少精氣下泄。因此,臨床用升麻治療腎性血尿、蛋白尿有顯著療效。

4 病案舉例

劉某,男,18歲,于2010年8月11日初診。主訴:體檢發現鏡下血尿1年。現病史:患者1年前于當地醫院體檢,查尿常規:BLD(+++),PRO(++)。服中藥治療(具體藥物不詳),病情好轉。后因感冒病情時輕時重。現癥:腰酸,乏力,納差,寐差,尿中有泡沫,夜尿1～2次,大便1～2次/d。舌質暗紅苔薄白,脈沉細澀。血壓:135/85mmHg,雙下肢浮腫(±)。查尿常規:BLD(+++),PRO(++)。尿相差鏡檢:紅細胞34 000個/mL,腎性紅細胞100%。中醫診斷:尿血。證候診斷:脾腎兩虛、腎虛血瘀。西醫診斷:慢性腎炎。治則:補腎健脾,化瘀止血。處方:生黃芪90 g,土茯苓 30 g,薺菜花30 g,五味子30 g,阿膠珠30 g,仙鶴草60 g,茜草60 g,女貞子30 g,旱蓮草30 g,冬瓜皮60 g,白術 30 g,補骨脂 30 g,陳皮 30 g,牛膝30 g。水煎服,1劑/3 d,2次/d,每次300 mL,飯后溫服。2診:守方治療10余劑,患者腰酸乏力減輕,納寐可,夜尿1次,大便1次/d。血壓:125/80 mmHg,雙下肢浮腫(-)。復查尿常規BLD(+),PRO(+)。尿相差鏡檢:紅細胞15 600個/mL,腎性紅細胞100%。辨證仍為脾腎虧虛兼血瘀之證,繼擬補益脾腎、固澀之法。上方去冬瓜皮加杜仲炭30 g,蒲黃炭30 g,水煎服,1劑/3 d,2次/d,每次300 mL,飯后溫服。2010年12月15日3診:患者勞累后乏力、腰酸加重,尿中泡沫多,舌暗紅苔白,脈沉細澀。血壓:140/80mmHg,雙下肢浮腫(-)。復查尿常規BLD(+++),PRO(++)。尿相差鏡檢:紅細胞55 600個/mL,腎性紅細胞100%。患者因于勞累,脾腎亦虛,精微不固而下泄,則癥狀加重,故當加重補益脾腎之力,兼以升提固澀。處方:黃芪120 g,五味子30 g,女貞子30 g,旱蓮草30 g,覆盆子30g,芡實60 g,沙苑子30 g,金櫻子30 g,煅牡蠣 30g,益智仁30 g,山藥30 g,仙茅30g,淫羊藿30 g,黨參30 g,升麻15 g,1劑/3 d,2次/d,每次300 mL,飯后溫服。服用2月,乏力及腰酸癥狀明顯改善,尿中泡沫消失。復查尿常規:BLD(±),PRO(-)。尿相差鏡檢:紅細胞6 400個/mL。以上方加減治療 6月余,病情穩定。多次復查尿常規:BLD(-),PRO(-～±)。尿相差鏡檢:紅細胞4 000～5 600個/mL,患者精神佳,無明顯乏力腰酸之癥,勝任日常勞作。

按:有學者認為,補腎健脾、利濕化瘀法治療慢性腎炎血尿有較好的療效[5],有學者認為慢性腎炎蛋白尿當從脾論治[6],有學者用活血化瘀法、補脾法、補腎法治療腎炎蛋白尿,均取得了較好療效[7]。

張大寧教授認為,腎性蛋白尿、血尿的發生源于脾腎虧虛。脾腎虧虛,氣化無權、運化不利,封藏固攝失職,血不循經,精微下泄而出現蛋白尿、血尿。本病病位在腎,與脾密切相關。臨床實踐中應四診合參,辨證論治。治療方案:基本證型為腎虛血瘀證,治法以補腎扶正、化瘀止血為主,方選尿血方(生黃芪30 g,冬蟲夏草3 g,女貞子10 g,旱蓮草30 g,仙鶴草30 g,茜草15g,苧麻根 10g,大薊15 g,覆盆子10g,白茅根15 g);兼下焦濕熱者,治法兼以清熱利濕,涼血止血,方選尿血方合小薊飲子加減;兼陰虛火旺者,治法兼以滋陰降火,方選尿血方合知柏地黃丸加減;兼氣陰兩虛者,治法兼益氣養陰,方選尿血方合生脈散加減;兼脾腎兩虛者,治法兼以補益脾腎,方選尿血方合參苓白術散加減。

本文所舉典型病例,1診中患者病情遷延,復感外邪,出現腰酸、乏力、納差、寐差、尿中有泡沫等癥狀。結合舌脈,診斷為尿血,屬脾腎兩虛、腎虛血瘀之證。治以補腎健脾,化瘀止血。方中生黃芪補氣升陽、利水消腫,土茯苓、薺菜花解毒利濕,白術補氣健脾,合冬瓜皮利水消腫,陳皮理氣健脾,仙鶴草合茜草化瘀止血,合五味子收斂止血,阿膠珠補血,牛膝補腎活血,女貞子、旱蓮草滋陰補腎,補骨脂補腎固精。諸藥合用,共奏補腎健脾、化瘀止血之效,因此癥狀減輕。2診辨證仍為脾腎虧虛兼血瘀之證,繼擬補益脾腎、固澀之法。因雙下肢浮腫(-),以上方去利水消腫之冬瓜皮,加杜仲炭、蒲黃炭以補腎止血。3診勞倦過度,癥狀加重,當加重補益脾腎之力,兼以升提固澀。方中生黃芪補氣升陽、利水消腫,配伍黨參補氣健脾;女貞子、旱蓮草滋陰補腎,五味子、覆盆子、芡實、金櫻子、沙苑子益腎固精,仙茅、淫羊藿溫腎益精;山藥合黨參補脾益氣,合益智仁補脾益腎固精,煅牡蠣與黨參、山藥合用,具有收斂固澀之效;升麻升舉陽氣,與黃芪、黨參合用,升提下陷之中氣。諸藥合用,共奏補腎健脾、升提固澀之功,療效顯著。

[1]白海濤.蛋白尿對小兒腎臟病慢性進展的影響及治療[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(5):263-265.

[2]司福全,張大寧.張大寧學術思想及診療經驗述要[J].天津中醫藥大學學報,2008,27(3):171-174.

[3]楊婉花,原永芳,汪關煌,等.蛋白尿中西藥物干預治療概況[J].中國藥師,2008,11(6):708-710.

[4]宋晶,吳啟南.淺析中藥芡實對蛋白尿的治療作用[J].中國現代藥物應用,2009,15(3):133-134.

[5]張守琳.補腎健脾、利濕化瘀法治療慢性腎炎血尿臨床研究[J].吉林中醫藥,2013,33(2):161.

[6]侯英華,王耀光.王耀光教授從脾論治慢性腎炎蛋白尿[J].吉林中醫藥,2011,31(10):947-948.

[7]李梅,陳蘭,翟金海,等.陳福來教授治療頑固性蛋白尿8法[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(3):455.