韓冰教授談真武湯之君藥

丁曉蘭,袁 媛,趙志梅

(天津中醫藥大學,天津300193)

真武,又名玄武,為四方宿名之一,是北方七宿的總稱,因其虛危兩宿形似龜(玄)、蛇(武),故稱玄武。《醫宗金鑒》云:“真武者,北方司水之神,以之名湯者,藉以鎮水之義也”。《漢方簡義》亦云:“名真武者,全在鎮定坎水以潛其龍也”。《傷寒明理論》:“真武,北方水神也,而屬腎,用以治水焉。水氣在心下,外帶表而屬陽,必應發散,故治以真武湯”。《傷寒來蘇集》謂“真武,主北方水也。坎為水,而一陽居其中,柔中之剛,故名真武。是陽根予陰,靜為動本之義”。真武湯出自《傷寒論》[1],82條“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者,真武湯主之”,316條“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利。或下利,或嘔者,真武湯主之”。原方組成:茯苓三兩(甘平),芍藥三兩(酸平),生姜三兩(切,辛溫),白術二兩(甘溫),附子一枚(炮,去皮,破八片,辛熱)右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。加減法:若咳者,加五味子半升,細辛、干姜各一兩。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍藥,加干姜二兩。若嘔者,去附子,加生姜,足前成半斤。

1 真武湯君藥之各家爭鳴

關于真武湯中何藥為君,古今醫家見解不一,或以三白為君,或以附子為君,不一而足。趙羽皇認為真武一方,為北方行水而設。用三白者,以其燥能制水,淡能伐腎邪而利水,酸能泄肝木以疏水故也。附子辛溫大熱,必用為佐者何居?蓋水之所制者脾,水之所行者腎也,腎為胃關,聚水而從其類。倘腎中無陽,則脾之樞機雖運,而腎之關門不開,水雖欲行,孰為之主?故脾家得附子,則火能生土,而水有所歸矣;腎中得附子,則坎陽鼓動,而水有所攝矣。更得芍藥之酸,以收肝而斂陰氣,陰平陽秘矣。若生姜者,并用以散四肢之水氣而和胃也(《古今名醫方論》)。

《絳雪園古方選注》謂真武湯之“術、苓、芍、姜,脾胃藥也。太陰少陰,水臟也,用崇土法鎮攝兩經水邪,從氣化而出,故名真武。茯苓淡以勝白術之苦,則苦從淡化,便能入腎勝濕;生姜辛以勝白芍之酸,則酸從辛化。便能入盼朧以攝陽”。當然,王氏亦不否定附子的作用,認為“假設腎關不利,不由膀胱氣化,焉能出諸小便”。柯琴亦有如此觀點,認為“附子、芍藥、茯苓、白術四味,皆真武所重,若去一味,便不是真武”(《名醫方論》)。

尤在涇認為真武湯方用白術、茯苓之甘淡,以培土而行水,附子、生姜之辛,以復陽而散邪,芍藥之酸,則入陰斂液,使汛濫之水,盡歸大壑而已耳(《傷寒貫珠集》)。

吳謙認為真武湯治表已解有水氣,中外皆寒虛之病也,真武者北方司水之神也,以之名湯者,藉以鎮水之義也。夫人一身制水者脾也,主水者腎也,腎為胃關,聚水而從其類,倘腎中無陽,則脾之樞機雖運,而腎之關門不開,水即欲行,以無主制,故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱,壯腎之元陽,則水有所主矣,白術之苦燥建立中土,則水有所制矣,生姜之辛散佐附子以補陽,于主水中寓散水之意,茯苓之淡滲,佐白術以健土,于制水中寓利水之道焉,而尤妙在芍藥之酸收,仲景之旨微矣。蓋人之身陽根于陰,若徒以辛熱補陽,不少佐以酸收之品,恐真陽飛越矣,用芍藥者,是亟收陽氣歸根于陰也,于此推之,則可知誤服青龍致發汗亡陽者,所以于補陽藥中之必需芍藥也,然下利減芍藥者,以其陽不外散也。加干姜者,以其溫中勝寒也,水寒傷肺則咳;加細辛干姜者,散水寒也;加五味子者,收肺氣也。小便利者去茯苓,以其雖寒而水不能停也,嘔者去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也,所以不需溫腎以行水,當溫胃以散水,且生姜功能止嘔也(《刪補名醫方論》)。

張錫純對真武湯的藥物配伍規律作了較中肯的闡釋,曰:“用附子之辛溫壯腎之元陽,則水有所主矣,白術之溫燥,建立中土,則水有所制矣,生姜之辛散,佐附子以補陽,于補水中利水之道焉,而尤重在芍藥之苦降,其旨甚微,蓋人身陽根于陰,若徒以辛熱補陽,不少佐以苦降之品,恐真陽飛越矣。”

近些年來,無論是教材還是近代著名醫家,大部分認為真武湯以附子為君藥,亦有少數人以茯苓為君藥。

方劑學教材中真武湯方解,附子為君藥,本品辛甘性熱,用之溫腎助陽,以化氣行水,兼暖脾土,以運水濕。臣以茯苓利水滲濕,使水邪從小便去;白術健脾燥濕。佐以生姜溫散,既助附子溫陽散寒,又合苓、術宣散水濕。傷寒論教材中真武湯析義,炮附子溫振少陰陽氣,腎陽復則下焦氣化啟動,自能蒸騰水邪,使水有所主;白術苦溫燥濕,健脾制水,使水有所制;茯苓淡滲利水,佐白術健脾,脾機運轉,則水濕下滲;生姜宣散水氣,助附子布陽;芍藥活血脈,利小便,并兼制姜、附燥烈之性。二者皆以附子為君藥,茯苓、白術為佐使藥。

胡希恕在《傷寒論通俗講話》[2]中曰:“附子辛熱,溫經回陽以散寒水,輔以白術溫運脾氣,補土以制水;術附合用,還可溫煦經脈以除寒濕;茯苓淡滲,協白術以利水,生姜辛溫,可溫散水寒;芍藥和血脈,緩筋急,且能制約附、姜之辛燥,使之溫經散寒而不傷陰。”

劉渡舟教授在《傷寒論講稿》[3]說:太陽少陰為表里,如果足少陰腎的陽虛寒盛,一般會是四逆湯證,或是附子湯證,或者是白通湯證,就要看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒,而且還有停水,突出的癥狀還有小便不利和四肢沉重,就是有水邪的特點,這時就應該用真武湯。劉老認為真武湯祛寒與利水并重,推求其意,可知并未忽視白術的重要作用。

趙清理[4]認為:真武湯之所以能治此病,是以茯苓的甘平淡滲利濕之品為君,上可滲脾胃之濕,下可伐肝腎之邪,以行其水。白術的甘溫健脾、除濕之品為佐,因為脾惡濕,而腹又有水氣,則脾不治。《內經》曰:“脾欲緩,急食甘以緩之”,所以用此淡滲緩脾之甘藥為主。芍藥味酸,微寒,生姜味辛而溫散,《內經》中“濕淫所勝,佐以辛酸”。尤其是要認識到,此處用芍藥,非是斂陰助寒,乃是防護真陰,以免附子之辛熱再損及陰,以達到剛柔相濟,此即溫經護榮之大法。再以生姜之辛散,助其散寒之力,此不可不知也。附子味辛熱,《內經》中“寒淫所勝,平以辛熱”,用此以溫經散寒而為使也。此湯治陽虛水邪為患之癥,可謂方法備矣。

2 真武湯之韓師見解

綜上所論,真武湯之君藥有認為是附子的,亦有認為是茯苓的。韓師則認為真武湯中白術為君藥。現將分析整理如下。

觀真武湯《傷寒論》原文加減后序列變方,全方五味藥、茯苓 、白術 、芍藥 、生姜、附子;若咳者,加五味子半升,細辛、干姜各一兩;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍藥,加干姜二兩;若嘔者,去附子,加生姜,足前成半斤,惟白術不可加減,從以上組方變化上可看出白術在真武湯中的君藥作用。所謂君不離位,若君藥附子可隨意加減,豈可稱之為真武湯也?遂韓師言真武湯當白術為君,茯苓為臣,取其土能治水之意;附子起腎陽之源,用量宜少,味辛則能化氣,性熱專主流通,州都溫暖,寒水自行;生姜取生散之意,白芍走營分,引陽入陰,切不可少,用之則水利而陰不傷,氣生而血相和。

《金匱要略》[5]痙濕病脈證治濕病篇中,防己黃芪湯中用黃芪、防風配白術治療風濕兼氣虛證,白術附子湯、甘草附子湯中亦用白術治療風濕陽虛的病證。水氣病篇中,有越婢加術湯,枳術湯均有白術的應用,可見白術為治療濕病、水氣病的主藥。

從病機上分析,本病的病機是陽虛水泛。水氣凌心則悸;清陽不升,清竅被上逆之水所蒙蔽故頭眩暈;水濕浸于四肢則見身動,振振欲擗地等。《景岳全書》指出“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其治在脾。”《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”故治療水濕病當從培土制水入手,健脾利水之品當為君藥。《神農本草經》記載白術 :“氣味甘、溫,無毒。主風寒濕痹,死肌,痙、疽止汗,除熱消食。作煎餌,久服輕身,延年,不饑。”《象》云:白術除濕益燥,和中益氣,利腰臍間血,除胃中熱,去諸經之濕,理胃。《本草新編》謂白術最利腰臍。腰臍為一身之主宰。凡有水濕,必侵腰臍,但有輕重之分耳。治水濕者,一利腰臍而水即入于膀胱,從小便而化出,所以得水必須利腰臍,而利腰臍必須用白術也。況白術之利腰臍者,利腰臍之氣,非利腰臍之水也。腰臍之氣利,則氣即通于膀胱,而凡感水濕之邪,俱不能留,盡從膀胱外泄,是白術不利之利,正勝于利也。

綜上真武湯以白術為君,茯苓、白芍為輔,附子為佐,生姜為使更切合病機。

[1]張仲景.傷寒論[M].北京:中國中醫藥出版社,2008.

[2]胡希恕.傷寒論通俗講話[M].北京:中國中醫藥出版社,2008.

[3]劉渡舟.傷寒論講稿[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[4]趙清理.略論《傷寒論》中“真武湯”的運用法則[J].河南中醫學院學報,1977(4):15-18.

[5]張仲景.金匱要略[M].北京:中國中醫藥出版社,2008.