朱佳教授臨證運用麻黃驗案4則

范 媛,朱,朱 佳

(1.南京中醫藥大學,南京210029;2.南京中醫藥大學周仲瑛工作室,南京210029;3.南京中醫藥大學第一附屬醫院,南京210029)

麻黃自古以來臨床廣泛應用,主要治療外感咳喘、水腫、痹證、黃疸、遺尿等多種疾病。在肺系疾病治療中,被譽為“肺經專藥”“咳喘圣藥”,尤為多用。朱佳教授臨證30余年,精心佐使,運用麻黃得心應手,且療效顯著。現通過分析朱佳教授臨床病案4則,初步探討導師臨證運用麻黃的寶貴經驗。

1 感冒

李某,女,35歲,以“咳嗽3 d”為主訴就診。患者3 d前因淋雨受涼,出現鼻塞流涕,咳嗽頻繁,痰少色白,不易咯出,咽痛咽干,無惡寒發熱,納食尚可,夜寐安,二便調。舌邊尖稍紅,苔薄白,脈浮數。辨證當屬外感風熱犯肺,治療當以辛涼解表宣肺為主。處方:桑葉 10 g,菊花10 g,桔梗 6 g,連翹 12 g,蘆根30 g,薄荷5 g(后下),制半夏 10 g,麻黃 5 g,杏仁 10 g,甘草7 g,共3劑,水煎服,1劑/d。后電話隨訪之患者服藥3劑,諸癥痊愈。

按:李時珍曰:“麻黃乃肺經專藥,故治肺病用之”。肺為清虛之臟,位居高位,為五臟之華蓋。葉天士云“溫邪上受,首先犯肺”“在衛汗之可也”。朱佳教授選用桑菊飲合三拗湯治療本病,以達宣肺化痰,辛涼解表之功,麻黃本為發汗宣肺第一要藥也,其性雖辛溫,但與辛涼解表藥相伍,既不失桑菊飲清疏之性,又可取三拗湯之意,鼓邪外出,加強宣肺止咳之力,諸藥合用,品味輕靈而效宏力專。

2 哮病

張某,女,53歲。以“反復咳喘10余年,再發2 d”為主訴,2 d前受涼后出現咳嗽痰多,色白泡沫狀,伴有胸悶,喉間痰鳴,頭昏,右側腰背痛,口干欲飲,飲食休息尚可,大小便無明顯異常。咽稍充血,扁桃體不大。聽診:兩肺呼吸音粗,兩肺可聞及哮鳴音。心率80次/min,律齊,未聞及明顯病理性雜音。證屬痰飲郁熱,肺氣不宣。治以開宣肺氣以解表,清熱化痰止咳。處方:炙麻黃7 g,桂枝6 g,白芍15 g,干姜10 g,細辛3 g,五味子 10 g,半夏 10 g,紫苑10 g,款冬花10 g,葶藶子10 g,蘇子10 g,麥冬15 g,生石膏30 g,炙全蝎6 g,炙甘草6 g,地龍10 g。7 d后咳喘大減。

按 :《內經》[1]云:“諸氣憤郁 ,皆屬于肺” ,又云 :“肺之壅,喘而兩肺肢滿”,患者中年女性,咳嗽胸悶、喉間痰鳴來診,結合癥狀、體征,四診合參,為外感風寒之邪,肺氣壅遏,失于宣暢,故見反復咳嗽、氣喘,咯白色痰,咽充血之象;外邪郁而化熱,故有口干欲飲;肺氣宣降失職;故內有痰飲之邪;其上犯清竅,故有頭昏?？偟膩碚f,證屬痰飲郁熱,肺氣不宣。治療以宣肺解表,化痰止咳為主。方劑以經方之小青龍湯為主方。方中麻黃辛散溫通,使肺氣宣暢,痰阻氣道,非麻黃不可為;方中桂枝、蘇子以助解表;干姜、五味子、細辛溫陽化飲;半夏、紫苑、款冬花止咳化痰;石膏清熱;葶藶子瀉肺行水;炙全蝎、地龍入里搜剔化飲;炙甘草止咳化痰,調和諸藥。本方配伍精妙,內外表里兼顧,麻黃開宣肺氣,引領諸藥,使藥達病所,邪去正氣自安。

3 汗閉案

陳某,女,54歲,2007年5月15日初診。主訴:感冒1月?；颊?個月前,受涼后周身酸楚不適,鼻塞流涕,測體溫37.4℃,自服清開靈、板蘭根沖劑,又去診所靜脈輸液(頭孢曲松)2 d,熱退,但出現大便次數增多,又服黃連素片、諾氟沙星,腹瀉止,但覺怕冷,周身肢節酸疼,皮膚干燥無汗,作劇烈運動、飲熱茶后亦無汗,口不干,小便色清,大便偏軟,日行2次。舌質淡胖,苔薄白,脈沉細?；颊咂綍r皮膚干燥,少汗,此次感冒后癥狀加重,周身皮膚無汗,故前來就診。查體:體溫正常,皮膚干而無汗,心肺聽診(-),查血常規、血沉均正常。中醫辨證屬外感風寒,復因涼藥,脾陽受損,衛陽被遏,經脈不和。治擬辛溫發散,扶脾助陽。藥用:生麻黃4 g,制附子5 g,炒白術 10 g,荊芥 10g,防風10 g,桂枝5 g,茯苓 12 g,生姜3 片 ,大棗5枚。7劑,水煎服。2007年5月 24日2診:訴藥后次日周身汗出,關節疼痛頓減,周身輕松,但不能停藥,停藥后癥狀又有反復,大便次數減少,1 d一行,尚不成形,舌質胖,淡紅,脈細。原方改生麻黃為炙麻黃,加炒薏苡仁 15 g。7劑,水煎服。2007年 5月31日3診:訴皮膚出汗正常,不耐生冷油膩,胃納欠香,舌質淡紅,苔薄微膩,脈細。原方去麻黃、附子,加焦楂曲各10 g。7劑,水煎服。

按:汗證,指汗出異常的證候。祖國醫學對汗證的認識歷史悠久,源遠流長,早在《黃帝內經》中即有了較為完備的認識[2]。本案乃外感誤治,病因于寒,卻誤用寒涼之品,脾陽受損,衛陽被遏,故見腹瀉、無汗而身楚,故以麻黃湯辛溫走表,宣通衛陽以發汗;以白術附子湯健脾散寒以扶陽;荊芥、防風疏風散邪以利經脈;茯苓健脾助運化濕以止瀉。病初表實故先取生麻黃發汗威猛之力,繼之以炙麻黃以鞏固,但畢竟麻、附乃剛烈之品,不宜久用多用,中病即止。

4 心悸

李某,女,58歲,患者以“反復胸悶、心慌3月”為主訴,既往有冠心病病史15年,院外查心電圖示:Ⅱ度房室傳導阻滯,ST段輕度下移。經西藥常規治療,癥狀改善不著,刻下:患者胸悶氣短,心悸不寧,四肢不溫,納食不香,精神欠佳,寐可,大便欠實,舌質淡胖,苔薄白,脈結代。查體:兩肺聽診(-),心率:43次/min,律不齊。辨證當屬心腎陽衰,治療當以補腎壯陽為主。處方:炙麻黃6 g,細辛3 g,制附子10 g,桂枝10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,炙甘草5g,每劑藥中加紅棗3枚,生姜5片,共5劑,水煎服,1劑/d。復診時患者訴服藥第3天,心慌胸悶明顯好轉,食欲增進,自測心率48次/min,大便成形,現口腔內出現小潰瘍,舌質稍紅,苔薄白,脈結代,治守前法,原方改麥冬12 g,生地黃15 g,續服7劑。后患者自覺癥狀消失停藥,隨訪1年,患者病情較穩定,每于出現心悸胸悶時,即取上方服用5～7劑,癥狀即可緩解。

按:中醫多將慢性心律失常歸屬于“怔忡”,如《證治匯補·驚悸怔忡》[3]所云:“有陽氣內虛,心下空豁,狀如驚悸,右脈大而無力是也?！贝瞬《嘤尚哪I陽衰,君火虛衰所致,臨床上多見舌色淡或淡紫,脈結代及陽虛不足之象?，F代藥理學研究表明麻黃具有提高心肌的興奮性,使心肌收縮力增強,心率加快,傳導加速的作用,導師正是充分利用麻黃致心動過速的弊端,治療心動過緩,并利用麥冬、生地黃配伍,避免麻黃辛熱傷陰,此處也取麻黃活血通脈的功效。

4 體會

《景岳全書》[4]云:“麻黃以輕揚之味,而兼辛熱之性,故善達肌表,走經絡,大能表散風邪,祛除寒毒一應溫疫癥疾瘴氣、山嵐、凡足三陽表實之證必宜用之?！苯浽?“麻黃輕可去實”,故四方皆取麻黃輕可去實之能,解肌透邪,開泄肺氣,使肺氣通利,營衛和調,氣血沖和,達陰平陽秘,達到祛除病邪之目的。臨床應用中,可配伍桂枝,麻黃開腠理發汗,解衛氣之郁,桂枝解肌和營,透營分之邪,二者合用,可治療外感風寒表實證;可配伍杏仁,麻黃開宣肺氣,杏仁肅肺降氣,二者使宣降有度,治節有常,共奏宣肺平喘之功;可配伍石膏,發汗解表,散風寒表邪,石膏甘寒,入肺胃經,清熱瀉火;可配伍制附子,溫陽解表,且保全陽氣;散中有補,助陽發汗,而無過汗亡陽之慮;可配伍升麻,發越郁陽;可配伍白術,雖發汗而不致過汗,除濕而不留余邪,尚有健脾實肌表之治本用意。從藥理角度看,麻黃揮發油具有發汗、鎮咳及祛痰的作用,麻黃堿對支氣管平滑肌的解痙作用較持久,特別是支氣管處于痙攣狀態的時候作用更為明顯。此外,麻黃還有祛風止癢,宣痹止痛、溫陽散結的功效,也可用于治療外科、傷科及兒科以及風濕科、皮膚科的疾病。

[1]崔應珉.黃帝內經素問[M].鄭州:中州古籍出版社,2010:448.

[2]牛菲,解讀.《內經》之汗[J].吉林中醫藥,2008,28(7):477-479.

[3]李用粹.證治匯補[M].北京:人民衛生出版社,2006:285-288.

[4]張景岳.景岳全書[M].太原:山西科學技術出版社,2006:622.