帕瑞昔布鈉對肢體缺血再灌注損傷炎癥介質的影響

張 華 周 潔 吳從月 杭州市第三人民醫院麻醉科 杭州 310009

缺血后再灌注不僅不能使組織器官功能恢復，反而加重組織、器官的功能障礙和結構損傷，這種現象稱為缺血再灌注損傷。本研究觀察新型的選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉對人體肢體缺血再灌注損傷中炎癥介質釋放的影響，報道如下。

1 臨床資料

2011年11月—2012年6月，選擇美國麻醉師協會（ASA）分級標準Ⅰ～Ⅱ級，在本院行擇期單側下肢血管外科手術病例40例，采用隨機數字表法分為帕瑞昔布鈉組20例，男14例，女6例，平均年齡（45.1±10.7）歲，平均體質量（63.6±9.2）kg,平均身高（164.1±7.9）cm。缺血對照組 20例，男12例，女 8例，平均年齡(42.5±8.8)歲，平均體質量（65.9±11.1）kg，平均身高（161.5±9.1）cm。兩組術前均無明顯心肺疾患，無特殊用藥史，術前血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質處于正常范圍。排除術前服用非甾體類抗炎藥物和糖皮質激素的患者以及術中失血超過400mL或Hb＜70g/L者。本研究已獲醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。

2 方法

2.1 麻醉方法 常規監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度等，開放靜脈后靜滴乳酸鈉林格氏液8～10mL/（kg·h）。兩組均采用蛛網膜下腔麻醉，選擇腰3/4或者腰2/3進行穿刺，穿刺成功后給予重比重布比卡因10～15mg（含10%葡萄糖1mL），控制麻醉上平面在胸8至胸10水平。給予鼻導管吸氧，流量1.5L/min。兩組患者自患肢遠端向近端用驅血帶驅血后，在大腿中上1/3處上止血帶，壓力60kPa。術中未使用其他靜脈麻醉藥物，未予輸血。當平均動脈壓＜55mmHg或下降幅度大于基礎值的30%時給予麻黃素6mg靜脈注射，必要時追加；若心率＜50次/min，給予阿托品0.3～0.5mg靜脈注射。術后送至恢復室觀察120min后，達到恢復室出室標準后送回病房。帕瑞昔布鈉組在麻醉前15min予帕瑞昔布鈉40mg加入5mL生理鹽水中靜脈注射，對照組在麻醉前15min靜脈注射5mL生理鹽水。于上止血帶前（T1）、松止血帶后 5min（T2）、松止血帶后 30min（T3）、松止血帶后120min（T4）四個時間點抽取上臂肘正中靜脈血。所有患者止血帶時間均不超過90min。

2.2 觀察指標 采用酶聯免疫檢測（ELISA法）測定血漿丙二醛（MDA）、白細胞介素 8（IL-8）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的濃度（均使用美國CUSABIO公司的試劑盒，MDA試劑盒批號：C0202070101，IL-8試劑 盒 批 號 ：M13018937；TNF-α 試 劑 盒 批 號 ：J26018936），使用HITACHI-7600全自動生化儀（日立公司生產）測定肌酸激酶（CK）的血漿濃度。

2.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，使用GraphPad Prism4軟件進行制圖。所有計量資料進行正態性檢驗，以均數±標準差（x±s）表示，各炎癥介質血漿濃度組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗；性別比較采用χ2檢驗；各炎癥介質血漿濃度進行組內比較先采用重復測量資料的方差分析，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

帕瑞昔布鈉組上止血帶時間（58.8±16.5）min，對照組為（54.5±19.3）min，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。各時點 MDA、TNF-α、IL-8、CK 組內比較：與上止血帶前（T1）比較，帕瑞昔布鈉組CK血漿濃度在松止血帶后 5min（T2）、30min（T3）、120min（T4）顯著升高（P＜0.05）；MDA、TNF-α、IL-8 血漿濃度在松止血帶后 30min（T3）、120min（T4）顯著升高（P＜0.05）；對照組MDA、CK血漿濃度在松止血帶后5mim（T2）、30min（T3）、120min（T4）顯著升高（P＜0.05），TNF-α、IL-8 血漿濃度在松止血帶后 30min（T3）、120min（T4）顯著升高（P＜0.05）。兩組 TNF-α、MDA、IL-8、CK各時點比較差異無統計學意義（P＞0.05）；帕瑞昔布鈉組MDA濃度在松止血帶后5min（T2）較對照組明顯降低（P＜0.05）。見表 1，圖 1～4。

表1 兩組四項炎癥指標比較（x±s）

圖1 MDA

圖2 TNF-α

圖3 IL-8

圖4 CK

4 討 論

下肢手術經常使用止血帶，會導致肢體缺血，長時間應用止血帶可以誘發骨骼肌的缺血再灌注損傷[1]。本實驗選擇下肢血管外科手術進行研究。缺血組織獲得氧供可產生氧自由基，使細胞膜脂質過氧化，破壞細胞膜的脂質雙分子層，形成脂質過氧化物（LPO）。丙二醛（MDA）是LPO的終末代謝產物，通過測定MDA含量可反映氧自由基引起的再灌注損傷的程度。腫瘤壞死因子α（TNF-α）是一種重要的初級細胞因子，可活化多種促炎因子，在炎癥介質的釋放過程中，TNF-α可能起核心作用，誘發IL-6、IL-8以及繼發性炎癥介質的釋放，激發炎癥連鎖反應[2]。白細胞介素-8（IL-8）是一種小分子量的活性多膚，被認為是促炎性反應因子[3]，缺血再灌注后，IL-8可顯著增高。CK是催化骨骼肌中磷酸原（ATP-CP）供能系統的一個關鍵酶。正常情況下，肌細胞膜完整，CK儲存于肌細胞內。當肌細胞膜的結構完整性受損時，CK可漏出肌細胞進入血液循環，表現為血清中CK活性升高[4]。止血帶應用過程中骨骼肌的超微結構也有破壞。因此，檢測血清中CK的水平，也可以間接反映缺血再灌注損傷的程度。

在選擇性COX-2抑制劑和缺血再灌注損傷的研究中，較多研究選擇性COX-2抑制劑對心臟、腦和腎缺血后的影響，而有關選擇性COX-2抑制劑和肢體缺血再灌注損傷的研究較少。COX-2通過酶誘導方式表達，正常情況幾乎不產生，當應激反應及炎癥反應發生時，可急劇增長8～10倍，促使前列腺素E1、E2及前列環素的合成增加，加劇炎癥反應[5]。帕瑞昔布鈉為高選擇性COX-2抑制劑，其本身無生物學活性，在靜注或肌注后經肝臟酶水解，迅速轉化為伐地昔布。伐地昔布對COX-2的選擇性是對COX-1的28 000倍，通過抑制COX-2，在發揮抗炎鎮痛作用的同時，不影響胃黏膜、血小板及腎功能，減輕應激反應，有利于患者恢復[6]。

實驗中對照組MDA和CK血漿濃度從T2開始即顯著高于T1，TNF-α和IL-8的T2與T1比較無明顯差異，直到T3時點才增高，說明MDA和CK對肢體的缺血再灌注損傷較為敏感，在止血帶松開之后就有變化，TNF-α和IL-8在止血帶松開30min以后顯著升高說明TNF-α和IL-8的變化相對于MDA和CK有一定的滯后性，與TNF-α和IL-8參與全身的炎癥反應和級聯放大有一定關系。

帕瑞昔布鈉組MDA血漿濃度在T2相比于T1無變化，T3、T4時點顯著高于T1，與對照組比較，增高的反應略顯滯后，但總體升高趨勢相同。兩組TNF-α、IL-8和CK比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本組結果顯示，40mg帕瑞昔布鈉超前鎮痛并不能減少由止血帶引起的炎癥介質的釋放。

文獻[7]報道，提前7天給予小鼠選擇性COX-2抑制劑塞來昔布10mg/（kg·d），可以減少肢體缺血再灌注損傷中炎癥介質的釋放，對其他遠隔器官如肝、腎、肺的保護也有一定意義。也有研究發現，抑制COX-2的表達能明顯阻斷心肌的自我保護作用，可以加重心肌的缺血后損傷[8]；使用選擇性COX-2抑制劑可以造成前列環素（prostacyclin，PGI2）和促凝血素（thromboxane，TAX2）的失平衡，亦是對心血管的不利因素[9]。由此可見，選擇性COX-2抑制劑在缺血再灌注損傷中具有雙重作用，既有保護的作用，也有不利的因素。本實驗的給藥劑量和用藥周期均未達到動物實驗的水平，這或許是兩組結果差異不顯著的原因，不過這也說明了使用臨床劑量的帕瑞昔布鈉對于肢體缺血再灌注損傷中炎癥介質的釋放無影響，即提前給予臨床劑量的帕瑞昔布鈉40mg，并不能有效抑制肢體缺血再灌注損傷中炎癥介質的釋放，既不提供肢體缺血再灌注損傷的保護作用，也不加重肢體缺血再灌注損傷中的不利影響。

本研究上止血帶時間與壓力均未超過臨床上止血帶的安全時限90min、壓力60kPa。本研究的觀察時間為松開止血帶后2h內，而國內其他研究觀察的時間窗多為24～48h內。在本研究中，患者進入手術室后至離開恢復室前的這段時間內可以做到盡可能排除各種干擾因素，但難以控制離開恢復室進入病房后的某些干擾因素，如在病房內使用止血藥和抗凝劑、使用其他血管活性藥物、臥床時間長短、抗生素使用以及體溫變化和退熱劑的使用等等，這些因素都有可能對研究結果產生影響。今后擬加大樣本量，延長觀察時間至48h，同時監測體溫變化，對肢體缺血再灌注損傷進行更全面的研究。

綜上所述，臨床使用止血帶可誘發肢體缺血再灌注后炎癥介質的釋放，臨床劑量的帕瑞昔布鈉對于肢體缺血再灌注損傷后 120min內 CK、MDA、TNF-α、IL-8等炎癥介質的釋放無影響。

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