淺析我國城市社區衛生服務發展狀況及改進方向

何冬梅

中國水利水電科學研究院門診部，北京 100048

淺析我國城市社區衛生服務發展狀況及改進方向

何冬梅

中國水利水電科學研究院門診部，北京 100048

本文運用統計資料分析、相關文獻綜述和國內外對比分析等方法，并結合自己從事社區衛生服務工作的實踐體會，淺析了我國城市社區衛生服務的發展狀況，從發展模式、醫療保險、資源配置、資金投入、能力建設等方面剖析了現階段發展中的主要問題，最后對改進方向提出了建議。

社區衛生；社區醫療；發展模式；醫療保險

隨著我國經濟社會的進一步發展，社區衛生服務在人民健康保障中發揮著日益重要的作用。雖然我國社區衛生服務事業近十年來取得了長足發展，但是目前仍然存在著優質資源過分集中于大中型醫院，社區衛生服務資源短缺、不能滿足群眾基本衛生服務需求等問題。同時，近年來我國城鎮人口比例逐步增加，人口結構中老齡化的特征也日益明顯，我國社區衛生服務又面臨著服務人口增加、人口老齡化等新的形勢。因此，剖析我國社區衛生服務發展中的問題并探究其改進方向，對更好地保障人民健康具有重要的現實意義。

1 我國社區衛生服務發展狀況及面臨的形勢

社區衛生服務是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的、有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務［1］。

我國社區衛生服務相對于發達國家起步較晚，但近十年取得了長足的發展。1997年衛生部等10部委聯合發布《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》［1］，2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［2］要求：“加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，完善服務功能，轉變社區衛生服務模式，逐步承擔起居民健康‘守門人’的職責。”據2002至2011年《我國衛生事業發展統計公報》［3］，整理出全國社區衛生服務發展情況見表1。至2011年底，全國已設立社區衛生服務中心（站）32860個，其中社區衛生服務中心7861個，社區衛生服務站24999個；社區衛生服務中心（站）的診療人次數達到5.5億人次，床位數已達到15.7萬張，入院人數達到247萬人。可以看出，近十年來我國城市社區衛生服務事業已取得了長足的發展，社區衛生服務中心（站）的個數、床位數和診療人次數都取得了顯著增長。

但是，看病集中在大中型醫院、醫療資源“倒三角”配置的格局尚未得到根本扭轉，同時社區衛生服務又面臨著城鎮化帶來的服務人口增加和人口老齡化等新的形勢。2011年社區衛生服務中心（站）的診療人次數為5.5億人次，僅為公立醫院（一、二、三級醫院）20.5億人次的27%；社區衛生服務中心（站）的床位數為15.7萬張，僅為公立醫院324.4萬張的6%；社區衛生服務中心（站）的衛生技術人員數為36.8萬人，僅為公立醫院328.6萬人的11%。根據我國人口普查數據，1982年、1990年、2000年和2010年我國城鎮人口占人口總數的比例分別為20.9%、26.4%、36.2%和49.7%，65歲以上人口占人口總數的比例分別為4.91%、5.57%、6.96%和8.87%。國際上通常認為，當一個國家或地區65歲以上老年人口占人口總數的7%，即意味著這個國家或地區處于老齡化社會。從2010年我國65歲以上人口的比例來看，我國人口老齡化特征已十分顯著。人口老齡化對社區衛生服務將產生重要影響，高血壓、心血管疾病、糖尿病及頸椎病等慢性病日益增多，康復和慢性病防治成為社區衛生服務針對老年人的主要服務內容［4］。

表1 全國社區衛生服務發展情況

續表

2 國內外社區衛生服務發展對比分析

2.1 發展模式 我國社區衛生服務主要有整合網絡式（如上海）、醫院派出式（如保定）、醫院直通式（如徐州）、醫院－企業衛生互補式（如西安）、醫療集團式（如南京雨花臺區）和社康中心式（如深圳）等6種發展模式［5］。這些模式有較強的地域特點，但因地域發展差異而呈現服務數量與質量的雙重差異。

而發達國家社區服務主要有3種模式［5］：一是以英國為代表的國家經營管理模式，社區衛生經費主要來源是國家撥款，服務提供者是國家開辦的社區醫院的全科醫生；二是以美國為代表的私營為主體的經營模式，雖然每年的政府預算支持社區衛生建設，但服務提供者為私人開業醫師；三是以德國、日本、澳大利亞、加拿大等大多數發達國家采取的國家計劃管理、私人提供服務的經營模式，健康保險的人群覆蓋率高。

2.2 醫療保險 我國目前對城鎮職工采用的是統籌基金與個人帳戶相結合的醫療保險模式［6］。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率約為在職職工工資總額的6%，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。同時，將符合條件的社區衛生服務機構作為職工基本醫療保險定點醫療機構，把符合規定的醫療服務項目納入基本醫療保險支付范圍。2007年，國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），主要解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題。該項保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。

發達國家醫療保險模式可歸納為四種形式：一是瑞典、英國、加拿大等國家實施的社會福利保險或國家政府保險制度，二是德國、日本、澳大利亞等國家實施的社會醫療保險或國民健康保險制度，三是美國等實施的私營醫療保險模式，四是新加坡實施的儲蓄醫療保險模式［7］。前兩種模式強調國家對醫療保險費的繳納與轉移支付的調控，即讓高收入者多繳費、低收入者少繳費，并力爭使公眾享受同樣的醫療服務。

2.3 資金投入 根據衛生部發布的《2011年我國衛生事業發展統計公報》，2010年全國衛生總費用達19980.4億元，衛生總費用占GDP百分比為4.98%，不足5%。而發達國家衛生總費用占GDP百分比普遍高于5%，例如美國為15%，德國為11%，澳大利亞為10%，英國為8%，日本為7%。同時，2010年我國政府衛生投入經費占衛生總費用的百分比為28.7%，遠低于歐洲等發達國家的70%以上，也低于美國的42%。

3 問題討論與對改進方向建議

對比國內外社區衛生發展模式、醫療保險制度和資金投入等，我國社區衛生服務發展中存在的主要問題是：①在國家管理調控力度上與大多數發達國家相比有明顯差距，已與我國目前的經濟社會發展水平、城鎮人口比例增加及老齡化等不相適應。②與發達國家的國家醫療保險或社會醫療保險制度相比，我國對醫療保險費的繳納與轉移支付的調控力度相對較弱；同時，與發達國家以家庭為單元的醫療保險制度不同，我國職工與家屬的醫療保險是分離的，不利于對低收入家庭、失業人員、老弱病殘等弱勢群體的健康保障。③在資金投入和衛生資源配置方面，我國政府資金投入占衛生總費用的百分比遠低于發達國家，80%以上配置在大中型醫院，而歐美發達國家大多數配置在社區衛生服務機構，我國的衛生資源配置明顯不合理。世界衛生組織指出，只有10%的疾病需到現代化的大醫院救治。④我國社區衛生服務機構的資源配置及醫療水平與大醫院相比還有不少差距，造成許多患者對社區醫療持懷疑態度，不管大病小病和醫療費用高低均去大醫院就診。

針對我國社區衛生服務的發展現狀、面臨的形勢及存在的問題，結合自己從事社區衛生服務工作的實踐體會，對改進與發展方向提出以下建議：①加大國家調控力度，逐漸增加國家在社區衛生服務中的資金投入和資源配置；②建立以家庭為核算單元的社會醫療保險制度，擴大醫療保障覆蓋面并降低低收入家庭的醫療費用支出；③建立社區衛生服務機構－醫院之間的雙向轉診制度，解決看病難問題并提高衛生資源的利用效率；④加強社區衛生服務人員特別是全科醫生的能力建設，通過系統的技術培訓提高社區從業人員的業務水平，使社區全科醫生擔當醫療“守門人”的作用，這樣不但會促進衛生服務質量的提高，同時還會提高公眾對社區衛生服務機構的認可度，促進社區衛生服務的良性發展。

［1］衛生部等10部委.關于發展城市社區衛生服務的若干意見.衛基婦發［1999］第326號文件.

［2］中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見.2009.http：//zhidao.baidu.com/question/96900921.html

［3］衛生部統計信息中心.2002－2011年《我國衛生事業發展統計公報》.

［4］張繼民，韓琳，吳忠.人口老齡化對社區衛生服務模式的影響及對策［J］.衛生經濟研究，2010，279（10）：36－38.

［5］仇元峰，張鷺鷺，田偉，李凌，朱燕剛.國內外社區衛生服務發展模式比較［J］.中國全科醫學，2006，9（17）：1397－1400.

［6］國務院.關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定.國發［1998］44號文件.

［7］劉曉鶯.發達國家醫療體制及保障制度述評［J］.理論探索，2005，6：103－105.

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1007－8517（2013）06－0162－02

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