肝素在惡性胸腹水中心靜脈導管置入引流的應用

武 星

昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032

肝素在惡性胸腹水中心靜脈導管置入引流的應用

武 星

昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032

目的：探討肝素稀釋液封管對胸腹腔置管引流中堵管發生率的影響及不良反應發生情況。材料與方法：回顧性分析我科自2008年8月以來采用中心靜脈導管置入引流的惡性胸腹水患者31例，其中18例 （肝素組）在封管的間歇期采用肝素稀釋液封管，13例 （對照組）不做特殊處理，比較兩組患者堵管及不良事件發生率的區別。結果：肝素組在治療結束時1例發生堵管，且經過沖管等處理導管再通；對照組6例發生堵管，其中5例因不能再通需重新置管，1例經沖管再通。在不良事件方面，2組沒有明顯差別。結論：在惡性胸腹水中心靜脈導管置管引流的治療間歇期采用肝素稀釋液封管可以降低堵管的發生率，且不明顯增加其他不良事件的發生率。

惡性胸腹腔積液；中心靜脈導管；肝素稀釋液；封管

惡性胸腔或腹腔積液是腫瘤進展的晚期表現，如不及時控制，可出現壓迫、并發感染等癥狀，甚至危及生命。對此類患者進行胸腹腔置入中心靜脈導管持續留置引流是近年來應用得比較廣泛的一種新興技術，臨床報道其對惡性胸腹水的控制率達到90%以上［1］。但在置管引流過程中，常因導管阻塞而需要反復穿刺置管，限制了其應用。我科自2008年以來在胸腹腔惡性積液患者胸腹腔置管引流間歇期采用肝素稀釋液封管，與未使用肝素稀釋液相比，明顯降低了堵管發生率，取得滿意效果。現報告如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料 我科自2008年8月以來收治的惡性胸腹水患者共31例，其中男性19例，女性12例；年齡最大79歲，最小38歲，平均52歲；所有患者皆經病理學確診，包括肺癌11例，卵巢癌10例，胃癌6例，大腸癌2例，其他2例；就診時均有中至大量積液，經胸片、B超或CT確診，且無其他危及生命的系統疾病。所有患者均置入中心靜脈導管至胸膜或腹膜腔，按常規方法行胸腹水引流及胸腹腔內灌注藥物治療，穿刺前均簽知情同意書。

1.2 方法 將31例患者分成兩組，其中肝素組18例（男性11例，女性7例），在治療及引流的間歇期行肝素稀釋液封管，肝素稀釋液采用肝素鈉1.5萬單位＋生理鹽水100ml配成，每次封管10－20m l，均采用正壓封管，邊脈沖式注射邊退針。對照組13例 （男性8例，女性5例），不做特殊處理。通過回顧性分析統計兩組在導管阻塞及其他不良事件如出血傾向、感染等的發生率，兩組的統計數據結果行卡方檢驗。

2 結果

2.1 有效率 肝素組在治療結束時1人發生堵管，且經過沖管等處理導管再通；對照組13例中有6例發生堵管，其中5人因導管堵塞不能再通需重新置管，1人經沖管再通。結果表明采用肝素稀釋液封管相對對照組可以明顯降低堵管的發生率（經χ2檢驗P值〈0.01）。

表1

2.2 不良事件 在不良事件方面，肝素組與對照組相對比在感染、出血傾向等方面經χ2檢驗沒有明顯差別。

表2

3 結論

在惡性胸腹腔積液采用中心靜脈導管置入持續引流的患者中，在引流的間歇期采用肝素稀釋液封管可以明顯降低堵管的發生率（經χ2檢驗P值〈0.01），并且同時不會明顯增加各種不良事件的發生 （經χ2檢驗P值＞0.05），臨床安全性高。值得臨床推廣應用。

4 討論

惡性胸、腹水是晚期惡性腫瘤患者常見的并發癥，嚴重影響患者的生活質量，并常因壓迫、并發感染或低蛋白血癥而危及患者的生命。其特點是積液量多，增長速度快，往往需要反復多次抽液并通過腔內用藥才能消除積液再聚集的可能，傳統的留置胸腹水引流，由于引流管為較粗的橡膠管。留置后固定，創面大，反復穿刺放液如操作不當，易致氣胸等不良反應。同時存在接頭與注射器不配套的問題。這既增加了病人的痛苦與感染的機率，也不能滿足腔內注藥的需求。近年來采用將中心靜脈置管技術用于癌性胸腹水的引流與注藥，取得滿意的效果，周林平等報道利用中心靜脈導管引流進行治療，對惡性胸水患者有效率73.2%，腹水有效率66.6%［2］。同時其具有操作簡便、安全性高、患者耐受性好等優點，因而得到廣泛的應用。但因惡性胸腹水臨床多以滲出液為主，含有較多的血細胞如白細胞及紅細胞［3］，并且含有大量的蛋白質，在置管引流中常常引起導管堵塞，造成引流不暢及治療失敗，甚至需要多次穿刺放液或多次置管，增加了患者的經濟負擔的同時也為治療帶來不便。

我們自2008年以來嘗試在引流間歇期采用肝素稀釋液封閉引流管，取得了較好的效果。本研究顯示，采用肝素稀釋液封管可以明顯降低堵管的發生率，其作用主要通過以下幾個方面來實現：1.肝素稀釋液封管后充滿整個導管，避免了含有較多細胞及蛋白的惡性積液進入并停滯在導管引起阻塞。2.肝素在體內外均有抗凝血作用，可延長凝血時間、凝血酶原時間和凝血酶時間。現認為肝素通過激活抗凝血酶Ⅲ （ATⅢ）而發揮抗凝血作用，避免蛋白質沉積、凝聚造成導管阻塞。

長期的臨床使用，證明肝素對出凝血機制正常病人是安全的［4－5］，孫麗萍等的研究也證實，在中心靜脈導管封管中應用濃肝素可以降低堵管的發生率且不增加感染等不良事件的發生率［6］。我們的研究也表明，采用肝素稀釋液封管后，患者在出血、感染等各種不良事件的發生率方面沒有明顯的增加。

此外，我們在封管時采用脈沖式封管的方式，在封管過程中封管液在管腔內形成渦流，可以更徹底地沖走管腔內壁附著的藥液，尤其是白蛋白、脂肪乳等大分子液體，從而進一步降低了靜脈留置針套管堵塞的機會［7］基于以上結果，我們認為采用肝素稀釋液封管，對于預防胸腹腔置入的中心靜脈引流管預防堵管是可行有效的，且不會增加各種不良事件的發生率，值得臨床推廣應用。

［1］朱文美，深靜脈留置管行腹水引流的臨床應用與護理 ［J］.上海護理，2003，3（3）：6.

［2］周林平，中心靜脈導管在惡性胸腹水治療中的應用 ［J］.臨床和實驗醫學雜志，2007，6（9）：103

［3］于世英主編.臨床腫瘤學［M］.第1版.北京：科學出版社，2006：547－553.

［4］張曉靜.國內靜脈留置針臨床應用進展［J］.中華護理雜志，2002，37（3）：219

［5］牟園芬，不同劑量肝素封管液的效果及對患兒出凝血機制影響的觀察［J］.實用護理學雜志，2002，18（4）：36.

［6］孫麗萍，周龍珍，彭元花等.濃肝素封管在中心靜脈留置導管中的應用［J］.贛南醫學院學報，2003，23（6）：682－683.

［7］陳顯春，封悅，宋爽，等.靜脈留置針臨床應用中的問題與對策.實用護理雜志，2002，18（1）：42－43.

The Application of Heparin in Central Venous Catheter Drainage for Patients with Malignant Pleural Effusion

Wu Xing
（First Affiliated Hospital of KunMing Medical University，650032）

Aim：To study the application of heparin dilution in the tube plugging and adverse events in ascites and pleural catheters.Methods：From August2008 to now，31 patients with malignant pyema what was drained using the central venous catheter were studied，18 of their tubes were sealed up with heparin dilution，and 13 of them were in control group.The incidence of tube plugging and adverse events were studied between the two groups.Results：Tube plugging occurred in 6 patients of the control group，5 of them were re－catheterized because of the pyema can no longer pass，and 1of them was come to repatency after washing the tube.There was no significant difference in the adverse event between the two groups.Conclusion：In the nursing of central venous catheter using for patients with malignant effusion，the application of heparin dilution can not only reduce the incidence of tube plug，but also reduce the incidence of adverse events.

malignant pleural effusion；central venous catheter；heparin dilution；tube sealing

R442.5

A

1007－8517（2013）10－0018－02

2013.04.10）