社區實施高血壓規范化管理的探討

張保玉

廣東省中山市小欖鎮陳星海醫院埒西一社區衛生服務站，廣東 中山 528415

社區實施高血壓規范化管理的探討

張保玉

廣東省中山市小欖鎮陳星海醫院埒西一社區衛生服務站，廣東 中山 528415

目的：探討社區實施高血壓規范化管理的必要性。方法：回顧性分析社區衛生服務站3080例高血壓患者的臨床資料。結果：2008年～2012年我社區高血壓人群經規范化管理后，高血壓控制率得到明顯提高，2012年與2008年比較，差異具有統計學意義，P＜0.05；腦卒中發病率、死亡率均逐年下降。結論：社區高血壓的規范化管理，明顯提高了居民對于高血壓的認識，高血壓的控制情況得到明顯改善，該管理模式值得積極推廣。

高血壓；社區；規范化管理

高血壓是臨床上最為常見的心血管疾病，也是導致患者發生腦卒中、心臟病等疾病的重要危險因素［1］。目前，我國的高血壓患者人數日益增多，但高血壓疾病的防治現狀卻不容樂觀，面對高血壓嚴峻的發展形勢，積極發動社區實施高血壓的規范化管理是非常必要的，現將實施體會分析如下。

1 臨床資料

回顧性分析埒西一社區衛生服務站在2008年1月至2012年12月期間管理的3080例高血壓患者的臨床資料，參照WHO/ISH標準，均符合2004年《中國高血壓防治指南》的原發性高血壓的診斷標準［2］。其中，男1945例（60歲以上），女1135例（55歲以上）；依據年齡、有無家族遺傳史等危險因素、有無糖尿病等并發癥、及有無心、腦、腎等靶器官損害等，將高血壓患者分為一級、二級、三級。

2 方法

對3080例患者實施社區高血壓規范化管理，并記錄患者的控制率、發病率和死亡率。

2.1 加強信息管理 社區可以通過建立高血壓信息管理系統，對社區內的人群進行高血壓篩查，為每位高血壓患者建立健康檔案，記錄患者的一般資料，包括：身高、體重、血壓、血糖、血脂等指標，飲食習慣、生活習慣、睡眠習慣、壓力情況等，綜合評估每位患者的高血壓致病危險因素，并根據患者的經濟狀況，制定有針對性的管理方案，鼓勵患者家屬共同參與到高血壓的防治中。并通過定期監測血壓，定期隨訪，掌握社區高血壓在流行病學方面的動態變化，加強預防和控制措施。

2.2 實施健康教育 高血壓的發生與患者的生活方式和生活習慣密切相關，目前，我國高血壓疾病的防治還處于相對落后的階段，患者的知曉率低、治療率低、控制率低，患病率高、致殘率高、死亡率高，且不規律服藥、不難受不吃藥的現象也較為普遍，這樣的防治水平與發達國家比較具有相當大的差距，也對高血壓患者造成了嚴重的傷害。因此，防治高血壓首先要加強對于患者的健康教育，基于社區層面，采取全社區健康人群、高危人群和病人相結合的綜合防治策略，采用各種宣傳媒介，將高血壓疾病的相關知識，包括高血壓疾病的診斷標準、危害性、防治辦法等，因地制宜地介紹給社區群眾，提高他們對高血壓的認識和自我保健的能力。

2.3 非藥物干預 高血壓的發生發展與患者個人的不良生活習慣和行為習慣密切相關，針對評估發現的高血壓患者致病的危險因素，倡導健康的生活方式對于高血壓病的防治至關重要，不僅可以降低包括腦卒中、急性心肌梗死等疾病的發病幾率，還可以改善患者的遠期預后，是最為經濟有效的辦法。加強高血壓患者的非藥物干預，包括改善患者的不良生活習慣，盡量戒煙、限酒，保持樂觀的心態、積極的生活態度，堅持有規律的適當運動，少吃鹽，合理飲食，減輕體重，放松情緒，提高自控能力，避免過度的喜怒哀樂，增加興趣愛好。

2.4 藥物干預 對于高血壓Ⅱ級或以上患者；高血壓合并糖尿病，或有心、腦、腎靶器官損害和并發癥患者；血壓持續升高，改善其生活行為后血壓仍未得到有效控制的患者實施有針對性的藥物干預［3］。藥物干預要遵從科學合理選藥、隨訪督導服藥、個體化規律用藥的原則。綜合以上用藥情況，對于療效確切，不良反應小的藥物，患者可堅持服用；對于療效不滿意或是出現的不良反應較為嚴重時，可改用另一類藥物。

3 結果

表1結果表明：2008年至2012年我社區高血壓人群經規范化管理后，高血壓控制率得到明顯提高，2012年與2008年比較，差異具有統計學意義，P＜0.05；腦卒中發病率、死亡率均逐年下降。由此可見，社區高血壓的規范化管理，明顯提高了居民對于高血壓的認識，高血壓的控制情況得到明顯改善。

表1 2008年至2012年社區高血壓人群規范化管理效果分析

4 討論

近年來，隨著我國經濟的發展，人們生活水平提高及快節奏生活帶來的一系列不健康的生活方式，如吸煙、過量飲酒、飲食不均衡、缺乏體育鍛煉及過強的心理壓力等都導致我國成為高血壓危害最為嚴重的國家之一。因此，在社區范圍內實施高血壓規范化管理，為患者建立健康檔案，評估高血壓患者的致病危險因素，制定個體化的治療方案；加強對患者的健康教育，通過多種媒介，宣傳高血壓防治的必要性，強化無病早防、有病早治的健康意識；還要對患者進行藥物及非藥物干預，以此來實現更加規范化的管理。本組資料中，2008年至2012年收治的高血壓患者，通過社區高血壓規范化管理，高血壓控制率得到明顯提高，腦卒中發病率、死亡率均逐年下降。由此可見，社區高血壓的規范化管理，明顯提高了居民對于高血壓的認識，高血壓的控制情況得到明顯改善，該管理模式值得積極推廣。

［1］沈序英，史玲，王路昌，李覓瓊，沈夏英.高血壓患者全科團隊式社區健康管理效果評估［J］.中國全科醫學，2010，08：873－875.

［2］錢定廣.“高血壓自我管理小組”是慢病管理的最佳模式 ［J］.社區衛生保健，2010，9（2）：111－112.

［3］陸再英，鐘南山，等.內科學第7版 ［M］.北京：人民衛生出版社，2008：257.

R544.1

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1007－8517（2013）12－0140－02

2013.04.21）