經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對策

陳俊生 林文彬 林良森

廣東省海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東 海豐 516400

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對策

陳俊生 林文彬 林良森

廣東省海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東 海豐 516400

目的：分析導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （PCNL）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及其相應(yīng)預(yù)防措施。方法：對253例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，分析術(shù)后發(fā)熱、出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：（1）術(shù)后共有71例發(fā)生發(fā)熱，發(fā)生率28.06%；術(shù)前有無尿路感染、有無腎積水、不同結(jié)石面積大小、不同手術(shù)時(shí)間、不同灌注液量、不同術(shù)中出血量之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。（2）術(shù)后共有12例患者發(fā)生術(shù)后出血，出血發(fā)生率4.74%，不同結(jié)石面積、術(shù)前有無合并內(nèi)科合并癥、不同手術(shù)時(shí)間之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后致患者出現(xiàn)發(fā)熱、出血等并發(fā)癥的因素較多，術(shù)前尿路感染、腎積水、結(jié)石面積、手術(shù)時(shí)間、灌注液量、術(shù)中出血量是引起經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，結(jié)石面積、術(shù)前合并內(nèi)科合并癥、手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，針對危險(xiǎn)因素應(yīng)早期進(jìn)行預(yù)防。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （PCNL）是臨床上用于治療腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的主要方法，是首選治療方法，但在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者常會發(fā)生發(fā)熱、出血等并發(fā)癥［1］，不僅增加了患者住院時(shí)間，還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者對近年來我院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，以分析導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來源于2008年1月至2012年7月期間住院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者，共253例。其中男性151例，女性102例，年齡（26～68）歲，平均（45.38±4.62）歲。

1.2 方法 對患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，專人整理病歷，記錄患者年齡、性別等一般情況，對結(jié)石大小、結(jié)石發(fā)生部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后有無發(fā)熱、有無出血等進(jìn)行記錄。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：患者心率次數(shù)＞100次／min，血壓＜90／60mmHg，術(shù)后超聲或CT檢查見腎周有血腫存在，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白＜90g／L。②發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腋窩溫度＞38℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料數(shù)據(jù)采取SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析 253例患者術(shù)后共有71例發(fā)生發(fā)熱，發(fā)生率28.06%；術(shù)前有無尿路感染、有無腎積水、不同結(jié)石面積大小、不同手術(shù)時(shí)間、不同灌注液量、不同術(shù)中出血量之間比較具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05，下同），顯示尿路感染、腎積水、結(jié)石面積、手術(shù)時(shí)間、灌注液量、術(shù)中出血量是引起經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，詳見表1。

2.2 術(shù)后出血發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析 術(shù)后共有12例患者發(fā)生術(shù)后出血，出血發(fā)生率4.74%，不同結(jié)石面積、術(shù)前有無合并內(nèi)科合并癥、不同手術(shù)時(shí)間之間比較具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示結(jié)石面積、術(shù)前合并內(nèi)科合并癥、手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，詳見表2。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素

表2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前用于治療腎結(jié)石及其輸尿管結(jié)石的主要方法，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高，其中以術(shù)后發(fā)熱、出血最為常見，其中發(fā)熱發(fā)生率高達(dá)30%左右，而出血發(fā)生率一般是在5%左右，對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為28.06%，出血發(fā)生率為4.74%，與臨床報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率接近［2－4］。

導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、出血的原因較多，患者術(shù)前存在腎積水、碎石時(shí)間較長、結(jié)石直徑較大等因素存在的情況下患者術(shù)后容易出現(xiàn)發(fā)熱情況［5，6］，而手術(shù)中擴(kuò)張通道不當(dāng)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷、擴(kuò)張器穿刺太深、穿刺部位不準(zhǔn)確、結(jié)石太大等因素存在是導(dǎo)致患者術(shù)后出血的主要原因［2］。本文通過對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況回顧性分析，尋找導(dǎo)致術(shù)后出血及發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示術(shù)前有尿路感染、腎積水、結(jié)石面積、手術(shù)時(shí)間、灌注液量、術(shù)中出血量是引起經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，結(jié)石面積、術(shù)前合并內(nèi)科合并癥、手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)樾g(shù)前如存在尿路感染及腎積水的情況下患者會急切要求進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)前抗菌治療時(shí)間不足，或術(shù)前結(jié)石導(dǎo)致尿道梗阻在術(shù)前未檢查明確存在感染，術(shù)后出現(xiàn)感染因而發(fā)生發(fā)熱癥狀；灌注液量較大的情況下容易出現(xiàn)腎內(nèi)壓增高情況，導(dǎo)致術(shù)中可能發(fā)生輕微的損傷，灌注液在腎內(nèi)壓高的情況下也會出現(xiàn)逆流情況，將細(xì)菌帶入血液導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染出現(xiàn)發(fā)熱；術(shù)中出血量較大的情況下術(shù)后感染的發(fā)生率相對較高，原因考慮與出血會導(dǎo)致患者免疫功能下降，并且出血量較多患者會發(fā)生保護(hù)性發(fā)熱反應(yīng)；結(jié)石面積較大的情況下術(shù)中碎石時(shí)間會相應(yīng)較長，并且較大的結(jié)石還需要使用腎鏡鉗取出，患者手術(shù)時(shí)間較長，切口暴露時(shí)間明顯延長增加了術(shù)后發(fā)熱機(jī)率，并且碎石難度增大容易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受損導(dǎo)致術(shù)后出血；術(shù)前合并有糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥的情況下患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)能力會相應(yīng)較差，因此容易發(fā)生術(shù)后出血。

針對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素和多年來的工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者應(yīng)采取以下措施進(jìn)行預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：①術(shù)前積極治療內(nèi)科合并癥。②術(shù)前積極治療尿路感染、腎積水，藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)作為常規(guī)檢查，足量及足療程應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。③灌注液量要保持合適量，不要超負(fù)荷使用大量灌注液，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、肺水腫、術(shù)中出血等并發(fā)癥。④注意術(shù)中操作技巧，減少人為損傷。⑤嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量較多的情況下可考慮暫時(shí)停止手術(shù)進(jìn)行壓迫止血，在后期進(jìn)行二期手術(shù)。⑥術(shù)后不要急于下床活動，應(yīng)臥床休息最少3d以上，并且避免劇烈運(yùn)動，多飲水，防止瘺管刺激局部組織或脫落導(dǎo)致出血。

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表1 兩組患者治療有效時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組患者治療有效時(shí)間比較 （±s）

注：與中西醫(yī)結(jié)合治療組相比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 控制出血時(shí)間 出血完全停止時(shí)間西藥治療組 24 22.39±3.58*35.70±3.89*中西藥結(jié)合治療組24 10.65±2.31 24.69±4.54

表2 兩組患者療效比較

3 討論

目前臨床上對于更年期功血的治療主要采用刮宮療法和激素療法，但存在一系列的不良反應(yīng)。在治療和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能和止血方面，中醫(yī)卻有其獨(dú)到之處，中醫(yī)認(rèn)為更年期功血屬于 “崩漏”范疇，其發(fā)病病因和治療原則與青春期功血的治療方案基本相同，但由于更年期婦女 “腎氣漸衰，臟腑功能失利，脾氣虛弱，往往統(tǒng)攝無權(quán)”而造成崩漏［9］，功能性子宮出血與腎有密切關(guān)系，并與肝脾相關(guān)。本著 “急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，暴崩久漏之際，當(dāng)依據(jù)辨證而止血。益氣固本，急固脾氣以司統(tǒng)血之職，血?dú)w經(jīng)?；痉揭源髣┝奎h參、黃芪配白術(shù)，以益氣健脾，攝血?dú)w經(jīng)，佐以升麻、柴胡升舉清陽，山萸肉、白芍補(bǔ)肝腎，斂陰養(yǎng)血，側(cè)柏炭、仙鶴草固澀沖任，仙鶴草兼有健脾補(bǔ)虛作用，白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，扶助正氣，本方標(biāo)本同治，血止以后繼續(xù)以歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等調(diào)理善后，配合調(diào)整月經(jīng)周期防止復(fù)發(fā)，順利度過更年期。經(jīng)過本研究的觀察，也可看出達(dá)英－35聯(lián)合中藥對于更年期功血的治療具有顯著的效果，因而是一種值得推廣與普及的治療方案。

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（收稿日期：2013.04.17）

R691.4

A

1007－8517（2013）13－0072－02

2013.05.03）