68例膽道術后復發性膽總管結石的原因淺析及治療體會

唐曉意

湖南省耒陽市中醫院急診外科，湖南 耒陽 421800

68例膽道術后復發性膽總管結石的原因淺析及治療體會

唐曉意

湖南省耒陽市中醫院急診外科，湖南 耒陽 421800

目的：研究膽道術后復發性膽總管結石的原因及其臨床治療。方法：68例膽道術后復發性膽總管結石患者分為觀察組和對照組，各34例。對照組患者給予膽總管切開取石和T管引流術，觀察組患者給予腹腔鏡治療。比較兩組治療總有效率，并對其復發原因進行分析。結果：觀察組總有效率明顯高于對照組，二者比較有顯著性差異 （P＜0.05）。因膽管炎癥、狹窄等引起的結石復發者22例，因膽道術后殘余結石復發者11例，肝膽管結石脫落35例。結論：腹腔鏡治療復發性膽總管結石較傳統開腹手術有一定的優勢，值得在臨床上開展應用。

膽道術后；復發性膽總管結石；膽囊切除術

近年來，我國膽石癥發病率逐年增高，約為0.9%～10.1%，且術后極易復發，有些患者每隔1～2年就需要做1次膽道手術，復發較高者膽道手術多達7～8次。因此，膽道術后復發性膽總管結石成為該病治療的一個棘手問題。本研究分析了我院2011年1月至2012年12月收治的膽道術后復發性膽總管結石68例患者的治療，并對其復發原因進行分析，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月收治的膽道術后復發性膽總管結石68例，其中，男36例，女32例，年齡22～76歲，平均年齡（47.1±10.2）歲。膽石癥狀復發距上次手術時間7d～6年，平均（4.2±1.9）年。所有患者既往均有膽囊切除術史 （膽囊切除術者30例，膽總管切開取石加膽囊切除術38例），且經B超或ERCP檢查確診為膽道結石復發。曾接受過手術次數：1次者34例，2次者26例，≥3次者8例。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各34例，兩組患者在性別構成、年齡、手術方式及次數等資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者給予膽總管切開取石和T管引流術，觀察組患者給予腹腔鏡治療。操作如下：選擇臍上或下緣切口1cm位置，運用氣腹針穿刺，同時注入CO2氣體以建立人工氣腹，穿刺成功后置入10mm套管針，以放置腹腔鏡，并維持氣腹壓力12～14mmHg左右，操作過程中觀察腹腔有無異常，若無異常，運用細針穿刺后，仔細辨認并準確切開膽總管前壁，運用取石鉗將膽總管造口處結石取出，取石時注意肝門部膽管及膽總管下端是否存在細碎結石，若存在細碎結石需將其徹底沖洗，同時采用膽道鏡激光碎石處理難以活動的較大的結石。

1.3 療效評價 觀察兩組患者術后一般情況，并行B超等檢查，按照治愈、有效和無效三個方面進行療效評定，以治愈和有效例數之和／總例數計算總有效率，比較兩組患者術后總有效率，并對其復發原因進行分析。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0軟件包進行數據處理，計數資料采用卡分檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為94.1%，對照組總有效率為76.5%，觀察組總有效率明顯高于對照組，二者比較差異有統計學意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后總有效率比較

2.2 復發因素分析 68例患者中因膽道術后殘余結石復發者11例，均為膽囊切除術患者；因肝膽管結石脫落者35例，均為T形管引流術后復發患者；而因膽管炎癥、狹窄等引起的結石復發者22例。

3 討論

膽道術后膽總管結石具有較高的復發率，往往需行再次開腹膽總管探查術，嚴重影響患者對該病的治療信心和生活質量。因此，尋找能夠徹底治愈復發性膽總管結石的有效方法成為膽道外科醫師的棘手問題［1］。目前認為該病發生的主要原因有以下幾個方面［2］：①由于膽管內再感染，炎癥發生及膽汁持續淤積導致術中結石殘留；②行膽管探查術等操作可加重膽汁的粘稠度，導致細菌瘀滯；③手術的機械操作對膽總管開口粘膜造成刺激，引發膽總管括約肌痙攣，充血水腫，炎癥再發或加重，導致術后管道狹窄；④術者在行膽囊切除術或行膽管結石探查時，手術過程中若因操作不當導致膽囊結石落入膽總管或取石不徹底，導致小塊結石落入膽總管；⑤手術造成膽管損傷，引起術后管道狹窄。68例患者中因膽道術后殘余結石復發者11例，均為膽囊切除術患者，可能與手術過程中術者操作不當導致膽囊結石落入膽總管有關；肝膽管結石脫落35例，均為T形管引流術后復發患者，可能因施術醫院技術以及設備條件所限導致肝膽管結石未能得到有效處理以致脫落進入膽總管而復發；因膽管炎癥、狹窄等引起的結石復發者22例。說明術后復發性膽總管結石多見于膽管結石，而尤以膽總管切開取石加膽囊切除術式最易誘發。

目前，隨著腹腔鏡技術的日臻成熟，其逐步被應用于膽道手術中［3］，通過腹腔鏡下微小創口取石，可充分暴露膽道解剖結構，徹底探查膽道，最大程度的清除結石，而切口較小，減少了膽道粘膜損傷，降低了結石的復發率。研究表明，運用腹腔鏡治療的觀察組總有效率為94.1%，對照組總有效率為76.5%，觀察組的總有效率明顯高于對照組，說明腹腔鏡手術治療膽道術后復發性結石優于傳統開腹手術。行腹腔鏡治療時應注意，膽道術后手術切口易粘連，應注意對粘連進行有效分離，以準確辨認肝前下緣及肝圓韌帶以便于準確施術；而在分離粘連時應注意邊吸引邊沖洗，由淺入深的鈍性分離與肝臟面粘連的組織；對于粘附于肝十二指腸韌帶表面的胃腸部分組織游離時應使用銳性分離，并審慎進行避免損傷腸管及胃；同時取石過程中應根據原手術殘留縫線及膽囊管殘端確認膽總管，并在腹腔鏡直視下徹底取石，并充分清理管腔內的炎性分泌物。整個手術過程中，均應輕柔操作，盡量求穩，切勿草草了事，尤其是通過括約肌時更應放慢動作，以免造成損傷性狹窄，手術結束后應仔細檢查明確粘膜無充血水腫及膽栓附著后，方可退鏡并行切口縫合，若患者存在難以清除感染病灶，尚需進行T管引流，以治療殘余感染。

總之，腹腔鏡治療復發性膽總管結石較傳統開腹手術有一定的優勢，值得在臨床上推廣應用。

［1］索運生，陳安平，肖宏等.經腹腔鏡球囊導管擴張治療復發性膽總管結石和膽總管狹窄［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（10）：826－828.

［2］索運生，陳安平，肖宏等.腹腔鏡下再次膽道手術83例報告 ［J］.中華普外科手術學雜志（電子版），2012，06（4）：356－360.

［3］毛根軍，吳曉康，陳軍強等.腹腔鏡膽道手術并發癥的腹腔鏡處理體會：附17例臨床報告［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（1）：36－40.

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