關(guān)于建立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度的探討

張秋民

摘要：首次提出建立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度的概念，并探討其可行性及微觀操作機制，為抓好醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)、控制醫(yī)療風(fēng)險、確保醫(yī)療安全提供全新的方法和路徑。探索建立質(zhì)量管理長效機制，真正把“質(zhì)量就是生命”、“安全就是效益”的理念入心入腦，形成自覺意識、化作員工自覺行為。作為一種管理創(chuàng)新可以推廣使用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療風(fēng)險 收益基金 制度

抓好醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)、控制醫(yī)療風(fēng)險、確保醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的中心任務(wù)，也是永恒的話題，嚴(yán)格意義上講“沒有醫(yī)療安全保證的行為就不是醫(yī)療行為”。從管理的系統(tǒng)性角度看，人的因素、制度因素、環(huán)境因素、醫(yī)患關(guān)系因素等都會不同程度影響醫(yī)療安全；從管理的手段看，強化質(zhì)量意識和風(fēng)險意識教育、提高從業(yè)人員專業(yè)水平和職業(yè)道德水平是前提，完善質(zhì)量管理基本制度、建立質(zhì)量管理長效機制是基礎(chǔ)，真正把“質(zhì)量就是生命”、“安全就是效益”的理念入心入腦，形成自覺意識、化作員工自覺行為。作者從管理實踐出發(fā)，首次提出建立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度的概念，并探討其可行性及微觀操作機制，為抓好醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)、控制醫(yī)療風(fēng)險、確保醫(yī)療安全提供全新的方法和路徑。

一、醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度的概念

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理是長期性、持續(xù)性任務(wù)，“一時一地”、突擊式抓質(zhì)量管理完全是權(quán)宜之計的應(yīng)酬，與醫(yī)療服務(wù)職業(yè)理念和醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)在規(guī)律相悖，缺乏可持續(xù)性提升的質(zhì)量管理不是真正的質(zhì)量管理。如何將質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變成具有內(nèi)在動力機制的可持續(xù)的長期管理行為，實現(xiàn)質(zhì)量管理重在持續(xù)、重在提升的根本目的是醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)解決的基本問題。現(xiàn)行管理實踐偏重當(dāng)期處罰或獎勵，無法解決質(zhì)量管理的長期價值收益，因而質(zhì)量管理水平也容易波動。醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度就是通過建立長期收益基金，實行質(zhì)量價值期權(quán)激勵機制，將質(zhì)量管理價值轉(zhuǎn)化為可定量、看得見的經(jīng)濟收益，在當(dāng)期質(zhì)量水平與長期個人經(jīng)濟收益之間形成正比例杠桿關(guān)系，誘導(dǎo)員工和質(zhì)量管理部門良性行為可持續(xù)化。穩(wěn)定提升醫(yī)療質(zhì)量、最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險、提高醫(yī)療安全水平。

二、醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金操作機制

（一）基金籌集

基金由個人與醫(yī)院雙方共同繳納、個人一次到位、單位部分分三年到位，建立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金個人賬戶。基金繳納人員范圍按照二八原則（20%人員承擔(dān)80%的風(fēng)險）確定，一般應(yīng)包括院高級管理層、中層干部、全部醫(yī)師。個人繳納標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)具體情況而定，適可而止，過高則負(fù)擔(dān)重、過低則刺激無效。醫(yī)院繳納標(biāo)準(zhǔn)一般不應(yīng)低于個人繳納標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過個人兩倍較好，過高則負(fù)擔(dān)重、過低則風(fēng)險補償不足。

（二）基金收益

基金收益水平與個人質(zhì)量管理行為考核結(jié)果掛鉤。個人質(zhì)量管理行為考核指標(biāo)劃分為兩類，每類又劃分為若干等級標(biāo)準(zhǔn)（見表1），總收益率（R）等于過程類指標(biāo)收益率與終末類指標(biāo)收益率代數(shù)和（公式1），個人基金賬戶期末凈值計算方法見公式2。一年為考核周期，期末調(diào)整一次。個人質(zhì)量管理行為考核標(biāo)準(zhǔn)由業(yè)務(wù)部門制定按程序核準(zhǔn)執(zhí)行。基金收益率基準(zhǔn)的設(shè)定要綜合考慮，可參考市場投資一般收益率、醫(yī)院勞動效率、醫(yī)療行業(yè)資產(chǎn)收益率等指標(biāo)，設(shè)定過高則醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重會出現(xiàn)兌現(xiàn)困難、基金破產(chǎn)風(fēng)險、設(shè)定過低則出現(xiàn)風(fēng)險報酬補償不足失去激勵價值。基金凈值余額大于初始凈值，其差額部分由醫(yī)院補充（相當(dāng)于醫(yī)院質(zhì)量獎勵）即基金增益，基金凈值余額小于初始凈值，其差額部分劃入醫(yī)院收入（相當(dāng)于醫(yī)院質(zhì)量處罰）即基金回吐。隨著時間延長個人凈值基數(shù)越來越大，微小質(zhì)量價值變動將引起基金凈值較大變化即變量不同階，激勵效應(yīng)隨時間越發(fā)加強。邊際效用逐步增強必將強化員工質(zhì)量意識自覺約束質(zhì)量行為。

公式1 R=R1*C+R2*C（C為浮動范圍）

公式2 FV=PV（1+NR）（FV：期末凈值PV：期初凈值余額N：周期數(shù)）

（三）基金清算

出現(xiàn)下列情況對個人賬戶進行清算并交割支取1退休2辭職、調(diào)離、死亡等。凡因個人嚴(yán)重違犯醫(yī)院管理制度、醫(yī)療操作規(guī)程并造成嚴(yán)重后果的（如終末類指標(biāo)A級），只對個人部分加同期利息結(jié)算支付，其余部分一律懲罰性沒收。

（四）基金管理

做好前期調(diào)研起草基金管理章程包括目的、人員范圍、繳納標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及方法、收益率標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定及質(zhì)效掛鉤計算方法、基金管理機構(gòu)、清算交割、基金解散條件等；集體表決通過基金管理章程，建立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度，明確基金管理部門職責(zé)；建立個人賬戶，實行基金封閉管理；一年為一周期計算個人期末凈值；依照基金章程規(guī)定清算交割支付，任何情況都不得提前支取；依據(jù)實際運行情況依照章程規(guī)定定期完善醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度。

三、醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度的關(guān)鍵問題分析

（一）影響醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度激勵效應(yīng)的主要因素

（1）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)與方法的科學(xué)性與實際執(zhí)行的公平性。要科學(xué)系統(tǒng)分析，抓住主要質(zhì)量指標(biāo)明確標(biāo)準(zhǔn)。如過程類指標(biāo)偏重人的學(xué)習(xí)教育、技術(shù)操作、核心制度落實等行為考核。其表現(xiàn)形式為質(zhì)量缺陷事件，按照其數(shù)量、持續(xù)時間、發(fā)生頻率、潛在后果的嚴(yán)重性劃分若干等級；終末類指標(biāo)偏重結(jié)果，按照結(jié)果的嚴(yán)重性劃分若干等級，嚴(yán)重性依據(jù)人身傷害程度、社會負(fù)面影響、經(jīng)濟損失大小等因素綜合考慮。質(zhì)量考核執(zhí)行要將公平性和嚴(yán)謹(jǐn)性放在首位，具體方法要將現(xiàn)場檢查與信息化系統(tǒng)監(jiān)控結(jié)合起來，確保既真實、連續(xù)又突出重點。

（2）基準(zhǔn)收益率設(shè)定的合理性。因為基金實行一次籌集到位、封閉管理，所以基金規(guī)模基本確定，在此條件下基準(zhǔn)收益率設(shè)定的合理性直接影響激勵效應(yīng)強弱。

（二）醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度可持續(xù)性取決于醫(yī)院負(fù)擔(dān)能力和可持續(xù)發(fā)展水平

醫(yī)院負(fù)擔(dān)能力水平一般為業(yè)務(wù)收入的6%左右較妥當(dāng)，堅持一次性設(shè)立分期到賬方法可有效緩解當(dāng)期醫(yī)院籌資壓力，同時也可防止員工短期套利獲取不當(dāng)利益。年度質(zhì)量收益基金增益部分一般不超當(dāng)期業(yè)務(wù)收入的3%，回吐部分一般不超過基金凈值的20%。

（三）基金參數(shù)調(diào)整方法問題

建立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度的根本目的就是為了通過經(jīng)濟手段促進醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提升，因此基金收益應(yīng)與醫(yī)院質(zhì)量狀態(tài)反復(fù)對比，不斷調(diào)整完善醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度，達(dá)到預(yù)期目的。基金參數(shù)調(diào)整具體方法有：調(diào)整質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整意味著改變收益率風(fēng)險預(yù)期如標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)則收益率相對下降，反之則上升，都將會影響員工質(zhì)量行為；調(diào)整基準(zhǔn)收益率及浮動范圍；調(diào)整基金繳納標(biāo)準(zhǔn)如雙方繳納基數(shù)、比例關(guān)系；調(diào)整基金收益清算發(fā)放方法。在調(diào)整過程中要注意調(diào)整的頻率、幅度、多參數(shù)匹配等細(xì)節(jié)問題，調(diào)整過程也是探索實驗的過程、積累經(jīng)驗的過程、因地制宜不斷完善的過程。

（四）多種醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方法匹配問題

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是一項系統(tǒng)工程，需要行政手段、教育手段、經(jīng)濟手段相互配合取長補短整體協(xié)同實現(xiàn)管理目標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險管理長期收益基金制度作為一種經(jīng)濟手段，旨在解決將質(zhì)量管理的勞動價值轉(zhuǎn)化為可預(yù)見的長期經(jīng)濟收益，激勵員工約束員工。經(jīng)濟手段固有的缺陷也不容忽視，但作為一種管理創(chuàng)新可以探索推廣使用。