缺血性腦卒中復發預測模型的構建①

安雅臣，王玉潯，張江，趙曉晶，高素玲，王艷，劉國榮

缺血性腦卒中復發預測模型的構建①

安雅臣，王玉潯，張江，趙曉晶，高素玲，王艷，劉國榮

目的 應用Cox比例風險回歸模型構建缺血性腦卒中復發的預測模型。方法調查2008年1月1日～2009年12月31日確診的連續性初發缺血性腦卒中患者資料，并隨訪患者的復發情況，于2010年6月30日完成隨訪工作。應用Kaplan-Meier法進行復發率分析，應用Cox比例風險回歸模型對影響患者復發的危險因素進行單因素和多因素分析，建立復發模型及個體預后指數。結果隨訪結束共有79例患者復發。年齡(X1)、高血壓史(X2)、家族卒中史(X3)、總膽固醇(X4)、病情進展(X5)、Essen卒中風險量表(ESRS)評分(X6)是影響患者復發的獨立危險因素。據此建立的復發模型的個體預后指數(PI)為：PI=0.025X1+0.681X2+0.973X3+ 0.395X4+0.636X5+0.283X6。應用受試者工作特征(ROC)曲線分析，得到以2.289為截斷點，此時模型的靈敏度為0.731，特異度為0.795。結論應用Cox比例風險回歸模型成功建立復發模型及個體預后指數方程。

缺血性腦卒中；復發；Cox回歸模型；預后指數

[本文著錄格式]安雅臣，王玉潯，張江，等.缺血性腦卒中復發預測模型的構建[J].中國康復理論與實踐,2013,19(3): 210-213.

隨著腦梗死的治愈存活率明顯提高，復發性腦梗死病例也相應增多。了解腦梗死的復發危險因素有助于識別高復發風險患者，提高患者和醫生的風險意識，對腦梗死的防治具有重要意義[1]。國內已有這方面的研究，但其樣本量偏小，且有的研究并未區分出血性腦卒中和缺血性腦卒中。本研究對408例初發缺血性腦卒中患者進行隨訪，構建復發預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續性觀察2008年1月1日～2009年12月31日在河北聯合大學附屬醫院神經內科二病區確診的初發缺血性腦卒中患者。全部病例均為發病72 h內入院，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的各類腦血管病診斷標準，且經頭顱CT或MRI證實有梗死灶者。排除標準：①伴惡性腫瘤、血液病、膠原病等；②短暫性腦缺血發作、出血性腦卒中、混合性腦卒中和瘤卒中者；③嚴重的心、肝、肺、腎臟系統疾病。回顧性基線調查的時間范圍為2010年1月1日～2010年6月30日(因為本研究采用回顧性隊列研究，所以回顧性基線調查時間范圍包括了隨訪的時間)。

1.2 研究設計

1.2.1 調查表設計 設計統一調查表[2]，經過預調查及反復修訂后由經過培訓的神經科醫生正式調查。主要內容包括：①個人特征：性別、年齡、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、職業；②臨床特征：入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、出院改良的Rankin量表(MRS)評分及Essen卒中風險量表(ESRS)評分；③既往史：高血壓、糖尿病、心臟病、短暫性腦缺血發作、周圍動脈疾病等；④家族史、吸煙史、飲酒史；⑤實驗室數據、影像學資料及住院診治情況。血壓記錄入院6 h內首次測量值，實驗室檢查記錄入院72 h內首次結果。

研究因素及賦值見表1。

表1 各因素賦值

1.2.2 隨訪 缺血性腦卒中復發標準[3]：首次缺血性卒中后，再次出現新的中樞神經系統損害的定位體征或原有癥狀加重，顱腦CT或MRI證實有新的一致性病灶或原有病灶擴大出現新的神經系統癥狀和體征，排除進展性卒中和出血性卒中者定義為缺血性卒中復發。以患者發病時間為起點，至患者復發、失訪為終點，隨訪工作于2010年6月30日終止。若患者復發，應了解其具體的時間及原因。根據研究目的，結局事件定義為缺血性腦卒中復發。隨訪表單獨設計，采取電話隨訪和信訪形式。隨訪內容包括基本體格檢查項目及出院后治療情況(包括藥物應用、血壓、血糖、血脂控制情況等)。

1.3 統計學分析

采用EpiData 3.1建立數據庫，由2名經過培訓的人員進行雙錄入，設置數據的合理區間，減少數據錄入誤差，并對兩個數據庫進行有效性核查。核對無誤后轉入SPSS 13.0統計軟件。應用Kaplan-Meier法進行復發率分析，通過Cox比例風險回歸模型進行單因素分析和多元逐步回歸分析，建立預后指數方程。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 基本資料

共收集2008年1月1日～2009年12月31日符合標準病例516例，其中資料不全者86例，住院期間死亡22例(因初發缺血性腦卒中或其他原因死亡，故未納入研究)，最終408例納入研究。一般情況見表2。

2.2 隨訪情況

截至隨訪終止，隨訪時間1～30個月，中位數14個月。失訪26例，失訪率5.4%。對隨訪組和失訪組基本特征進行均衡性檢驗，無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

2.3 復發情況

截至隨訪終止，共有79例復發，因復發死亡16例(20.3%)。復發時間1～25個月，中位數9.5個月。患者1年復發率為13.4%，2年復發率為29.6%。Kaplan-Meier分析曲線見圖1。

2.4 回歸分析

將單因素分析有意義的變量(年齡、婚姻狀況、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、收縮壓、脈壓、脈壓指數、總膽固醇、低密度脂蛋白、病情進展、ESRS評分)作為自變量，以患者是否復發為因變量，采用Cox比例風險回歸模型分析中的Forward/LR法進行多因素回歸，最后進入主效應方程的因素為：年齡、高血壓病史、收縮壓、總膽固醇和病情進展。(P＜0.05)。見表4。

表2 缺血性腦卒中患者基線資料(n=408)

表3 隨訪組和失訪組基本特征比較

圖1 缺血性腦卒中患者復發曲線

表4 Cox多元逐步回歸分析

根據多因素分析結果擬合的缺血性腦卒中患者復發預測模型為：

2.5 受試者工作特征曲線分析

以各個體PI為檢驗變量，實際隨訪結果為狀態變量，做受試者工作特征(ROC)曲線(圖2)。曲線下面積為0.827(95%CI：0.789～0.864)，P=0.000。

經計算，約登指數最大值為0.526，其對應的PI為2.289，此時模型的靈敏度為0.731，特異度為0.795。PI≥2.289時，復發可能性大；PI＜2.289時復發可能性小。

圖2 缺血性腦卒中復發預測模型的ROC曲線

3 討論

流行病學研究表明，腦梗死復發有較高的致殘率，預后較差。據統計，約25%的腦血管病幸存者在2年內復發，5年內約40%患者再次復發，其中65%為缺血性腦卒中[4]。初發腦梗死急性期具有較高的復發率。Goldstein等發現，首次腦卒中急性期是復發性腦卒中最危險的階段，最初兩周內復發率為2%～20%[5]。

目前尚不清楚初發腦梗死的危險因素是否就是腦梗死復發的危險因素[6]。有資料顯示，腦梗死復發與短暫性腦缺血(TIA)、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、房顫、高血壓等因素密切相關[7-8]。因此，對房顫、高血壓、糖尿病等及早進行有效干預治療有望減小腦梗死復發率和病死率。

不同類型腦梗死復發率有差異。Sacco等認為，動脈硬化性腦梗死復發率最高，腔隙性腦梗死最低，不明原因的腦梗死和心源性腦栓塞居兩者之間[9]。因此，了解腦梗死的復發危險因素有助于識別卒中高復發風險患者，從而提高患者和醫生的風險意識，對腦梗死的防治具有重要意義。

本組患者1年復發率為13.4%，2年復發率為26.8%，與國內外研究略有差異。可能與入選病例所選區域不同、文化教育程度不同、經濟收入不同、卒中預防知識普及率不同有關。

本研究通過以醫院為基礎的隊列研究，應用單因素及多因素Cox比例風險回歸模型分析缺血性腦卒中復發的危險因素，成功建立了復發模型及個體預后指數方程。初步建立的預測模型簡便易行，可對缺血性腦卒中患者是否復發做出初步判斷，對臨床決策具有一定的指導意義。

[1]吳靜,汪培山,田桂玲,等.腦卒中復發影響因素分析及函數預測模型[J].中國慢性病預防與控制,2003,11(1):16-18.

[2]安雅臣,陳云霞,王玉潯,等.缺血性腦卒中復發危險因素分析及預測模型的構建[J].中華流行病學雜志,2011,32(8): 816-820.

[3]Liu J,Zhao D,Wang W,et al.Trends regarding the incidence of recurrent stroke events in Beijing[J].Chin J Epidemiol, 2007,28(5):437-440.

[4]Brabrry JC,Fagan SC,Gray DR,et al.New perspectives on the pharmacotherapy of ischemic stroke[J].J Am Pharm Assoc, 2004,44(2Sl1):S46-S56.

[5]Goldstein LB,Perry A.Early recurrent ischemic stroke:A case-control study[J].Stroke,1992,23(7):1010-1013.

[6]甄君,王俊峰,范建中,等.綜合康復干預對急性腦梗死患者功能恢復的影響[J].中國康復理論與實踐,2011,17(9): 865-867.

[7]靳瑋,呂佩源,董艷紅,等.初發缺血性腦卒中患者危險因素分析[J].中國老年學雜志,2012,32(20):4381-4382.

[8]魯遠君,文治成,賀傳沙.初發與復發缺血性腦卒中患者血清甘油三酯水平對比及其臨床意義[J].中國老年學雜志,2012, 32(10):2153-2154.

[9]Sacco RL,Foulkes MA,Mohr JP,et al.Determinants of early recurrence of cerebral infarction.The Stroke Data Bank[J]. Stroke,1989,20(6):983-989.

Establishment of Prediction Model for Ischemic Stroke Recurrence

AN Ya-chen,WANG Yu-xun,ZHANG Jiang,et al.Department of Neurology,Hospital Affiliated to Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo establish the prediction model for ischemic stroke recurrence.MethodsConsecutive patients with ischemic stroke from January 1st,2008 to December 31st,2009 were followed up until June 30th,2010.The rate of recurrence were described with Kaplan-Meier curve,and the factors associated with recurrence were analyzed with monovariant and multivariate Cox's proportional hazard regression.ResultsThere were 79 cases relapsed during the follow-up.The independent risk factors associated with recurrence were age(X), history of hypertension(X2),family stroke history(X3),total cholesterol(X4),disease progression(X5),total scores of Essen stroke risk score (X6).The personal prognosis index(PI)for predicting recurrence was as:PI=0.025X1+0.681X2+0.973X3+0.395X4+0.636X5+0.283X6.As the receiver operating characteristic(ROC)curve showed,when the cut-off point of PI was 2.289,the sensitivity of the model was 0.731 and specificity was 0.795.ConclusionThe model for predicting recurrence of ischemic stroke was established.

ischemic stroke;recurrence;Cox's regression model;prognosis index

R743.3

A

1006-9771(2013)03-0210-04

2012-12-30

2013-03-05)

河北聯合大學博碩科研基金(No.BS05006)。

河北聯合大學附屬醫院神經內科，河北唐山市063000。作者簡介：安雅臣(1977-)，男，河北唐山人，碩士，主治醫師，主要研究方向：神經內科。通訊作者：王玉潯。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.03.003