口肌訓練對孤獨癥兒童攝食行為的影響①

周惠嫦，張盤德，陳麗珊，梁鵬

·臨床研究·

口肌訓練對孤獨癥兒童攝食行為的影響①

周惠嫦，張盤德，陳麗珊，梁鵬

目的 觀察口肌訓練對孤獨癥兒童攝食行為的影響。方法59例有攝食障礙的孤獨癥兒童分為對照組(n=29)和口肌組(n=30)。對照組進行飲食行為干預，口肌組采用口肌訓練結合飲食行為干預。于治療前后通過攝食行為調查問卷對患兒進行評估。結果治療后，口肌組在進餐量、進餐時間、對事物不感興趣、拒絕某些食物、不愿嘗試新食物、強烈偏愛某食物等方面改善(P＜0.05)，且優于對照組(P＜0.05)。兩組在改變患兒不良進餐習慣和進餐地點方面效果顯著(P＜0.05)，但兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。結論口肌訓練對改善孤獨癥兒童的不良攝食行為有一定效果。

孤獨癥；兒童；口肌訓練；飲食行為干預；攝食行為障礙

[本文著錄格式]周惠嫦，張盤德，陳麗珊，等.口肌訓練對孤獨癥兒童攝食行為的影響[J].中國康復理論與實踐,2013,19(7): 647-650.

目前，兒童孤獨癥發病率約0.4%[1]，其發病機制和對核心癥狀(社會交流障礙、言語障礙)的治療，已成為國內外專家學者關注和研究的焦點。孤獨癥兒童偏食、拒食等不良攝食行為影響患兒的營養攝取，導致患兒的生長發育遲滯、注意缺陷多動障礙[2]和免疫力低下等。有學者認為，家長的喂養態度和方式是影響兒童飲食行為最重要的因素[3-4]。事實上，大部分患兒即使用飲食干預，也難以糾正其偏食等不良攝食行為。近年來，人們開始對口部肌肉訓練(oral motor exercises)[5]即口肌訓練進行研究。口肌訓練的實質是介入知覺刺激，以提高口腔咽頜的生理功能，包括嘴唇、下頜、舌、軟顎、喉和呼吸肌肉的活動。本文探討口肌訓練對孤獨癥兒童攝食行為障礙的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2013年2月在本院治療的孤獨癥兒童59例。納入標準：①年齡1.8～10歲，聽覺、視覺、發音器官正常；②經兒科醫生采用ABC孤獨癥診斷標準確診為孤獨癥；③具有挑食、偏食等攝食障礙行為。將患者分為：①對照組29例，其中男性19例，女性10例；年齡2～9歲，平均(4.31±1.67)歲；②口肌組30例，其中男性22例，女性8例；年齡1.8～10歲，平均(4.65±1.76)歲。兩組患兒一般資料經檢驗，均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

對照組指導家長進行飲食行為干預；口肌組在飲食行為干預基礎上采用口肌訓練，每次30 min，每天或隔天1次，每周3～5次，連續治療8個月。

1.2.1 飲食行為干預 ①共同進餐：避免兒童單獨進餐，指導兒童一起就餐，或讓其與同齡兒童一起進食，營造良好的進食氛圍。②混合法：在兒童喜歡的食物里添加少量其拒絕的食物。③夸張法：在兒童面前進食其拒絕的食物，并表現出很美味的表情，降低其抗拒的心理并引導進食。④饑餓法：6歲以上兒童每日3餐，每餐間隔4～5 h；幼兒每日4餐，每餐間隔3～4 h，使孩子產生正常的空腹感[6]；饑餓時先給予拒絕的食物，后給予其接受的食物，讓其逐漸接受；⑤定時定點：進餐在規定時間、規定地點，進餐前誘導兒童將注意力轉移到進餐上。⑥獎勵法：當患兒成功進食原拒絕的食物，或在規定時間、地點完成進食，馬上給予口頭或獎品獎勵。

1.2.2 口肌訓練方法

1.2.2.1口周按摩[7]①上唇肌群用拇指指腹順時針方向揉按迎香、水溝、地倉穴，每穴約100次左右，然后揉按上唇肌肉2～3 min；②下唇肌群用雙中指或食指以上述方法揉按下關、翳風、頰車、承漿穴，并以食指、中指腹緩慢揉按面頰部和下唇肌2～3 min；③按揉喉部廉泉穴，并以中、食指腹按揉頸部喉結旁及下頜部舌底肌肉，然后對捏上下唇肌肉，被動讓兩唇相碰，進而讓其模仿發音。

1.2.2.2口腔內肌肉按摩 用手法對臉頰、牙床區進行按摩；對于低敏的患兒手法輕快，對于高敏的患兒，手法穩慢。

1.2.2.3口肌運動 ①下頜訓練：用食指和中指指腹放在兩側頰部口腔內側，配合拇指指腹以旋轉方式進行揉壓，促進咀嚼動作；利用餅干、番薯干等質硬食物，橫放下頜第二磨牙，以增強咀嚼和舌的攪拌功能；也可以讓患兒張口2～3 s等待食物喂入，以增加下頜的控制能力。②唇頰訓練：用棉簽和手法按摩增強患兒面頰肌的力量，誘發吮吸、咂唇動作，適當時予以一定阻力。③舌部訓練：利用棒棒糖、牛奶棉簽，帶動舌頭上下左右擺動。

1.3 評定方法

所有病例均在治療前后采用自制問卷進行評估，由同一個非參與治療的專業治療師根據家長及評估觀察進行記錄。

參照國內對兒童飲食行為問題的研究[8]，編制“兒童飲食行為調查問卷”，內容包括：①進餐量少；②每餐進餐時間＞25 min；③對食物不感興趣；④拒絕某些食物；⑤不愿嘗試新的食物；⑥強烈偏愛某些質地或某些類型的食物；⑦進餐時做其他事情(看電視、玩玩具等)；⑧進餐地點不固定。每項按從不、偶爾、有時、經常、總是五個程度分別記0、1、2、3、4分。

1.4 統計學分析

2 結果

治療前，兩組飲食行為8個項目得分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，口肌組在進餐量、進餐時間、對事物不感興趣、拒絕某些食物、不愿嘗試新食物、強烈偏愛某食物等6個進食行為評分較治療前減少(P＜0.05)；與對照組治療后評分有顯著性差異(P＜0.05)。治療后對照組6個進食行為評分較治療前有所減少，但無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組在不良進餐習慣和進餐地點方面評分均有改善(P＜0.05)，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表1～表8。

表1 兩組治療前后進餐量少評分比較

表2 兩組治療前后每餐進餐時間＞25 min評分比較

表3 兩組治療前后對食物不感興趣評分比較

表4 兩組治療前后拒絕某些食物評分比較

表5 兩組治療前后不愿嘗試新的食物評分比較

表6 兩組治療前后強烈偏愛某些質地或某些類型的食物評分比較

表7 兩組治療前后進餐時做其他事評分比較

表8 兩組治療前后進餐地點不固定評分比較

3 討論

對兒童孤獨癥，很多學者主要關注社會交往障礙、言語發育障礙、刻板行為等方面，往往忽視了患兒存在的進食異常問題。不良的飲食習慣包括不愿意進食、偏食或挑食、多飲或多食、饑飽不均勻、不定時定量、注意力不集中、需人喂或陪、必須環境安靜、有食物過敏和有異食癖、需要特定的食物擺放及餐具、只吃低混合性食物，以及只局限于某些食物等[9]。嬰幼兒期是兒童發育的關鍵時期，如果在這一關鍵的成長時期對家長進行科學的健康教育，指導家長建立良好的喂養態度和喂養方式，有助于大多正常兒童形成良好的飲食行為習慣[10]。但孤獨癥兒童攝食障礙問題出現較多，單純的飲食干預不能有效改善，有些甚至因為抗拒心理而加重偏食、挑食的行為。

目前，對兒童飲食情況的評估尚無公認的標準，現多采用問卷的形式，由家長如實填寫。從所收集到的問卷和臨床觀察發現，孤獨癥兒童出現攝食障礙可能由四個原因引起。

①感覺異常。一般嬰兒容易對新的、未嘗試過質地的食物產生嘔吐反射并持續一段時間[11]，但很快能自行調整，并逐漸被營養性吮吸動作抑制。孤獨癥兒童由于感覺異常和調節能力差，不能抑制嘔吐反射，并使這種不適的感覺放大化或持續產生，表現為拒絕新鮮食物或喂食困難。調查中100%的患兒進食時間過長(＞25 min)，常出現含而不咽的現象；86.4%的患兒拒絕某些食物，88.1%的患兒不愿嘗試新鮮食物。經過口肌訓練，患兒的挑食、進食時間等方面的問題有改善，且效果優于對照組，可能是由于口腔內外按摩能作用于患兒的感覺系統，調整異常感覺，改善神經感受器的功能，通過強化大腦皮質與肌肉、神經、血管的反射弧，來調整構音器官的感知覺、味覺、溫度覺、立體感知刺激[12]，促進患兒的感覺正常化。如下頜的按摩訓練可改善本體感覺異常，通過減敏以降低不適的下頜本體感覺輸入來帶動咀嚼運動，或增敏以提升下頜感覺以減少亂咬東西的不良習慣。

②攝食行為干預。當口的結構隨著發育而改變時，小兒開始吃更廣泛的食物。兒童失去不同質地食物的刺激，從而影響口腔的咀嚼功能及口腔肌肉的力量，導致患兒出現進食偏軟食物、經常含飯、進食慢、咀嚼不充分等問題[13]，不利于口腔運動技能的發展。有報道，飲食結構不合理造成孩子口腔功能障礙占構音異常的36.16%[14]。可見，不同質地的食物對口腔運動功能的完善起了非常重要的作用。我們的調查發現，大部分孤獨癥兒童存在不良進食行為，如77.9%的兒童進餐時做其他事，100%的兒童進餐地點不固定。通過鼓勵患兒主動進食、持勺進食、用杯喝水、用吸管吸食，以及定時進餐，并在進餐時營造共同進餐的良好氛圍，對于調整患兒進食習慣有一定效果。結果顯示，治療后，兩組患兒均可在相對固定的地點進餐，且減少了進餐時做其他事情的不良進食行為，且兩組間無顯著性差異。

③刻板行為。孤獨癥兒童的刻板行為可能表現出對食物質地、形狀、包裝、顏色、味道、氣味以及是否與其他食物混合等方面的挑剔。感覺防御的兒童常表現出軀體和情緒反應過度防御的病癥[15]，即表現出對某一事物的抗拒心理，導致其飲食的局限。研究表明，30%以上的孤獨癥兒童對食物的質地有所偏好，有14%的孤獨癥兒童對食物的顏色敏感，而最受關注的味覺偏好只有16%[16]。本研究顯示，57.6%患兒強烈偏愛某些質地或某些類型的食物。在口肌訓練中，通過按摩改善患兒的口腔感知覺，并針對性地利用不同質地的食物，逐漸改變食物形態，使用兒童喜歡的食物作為過渡，在其中加入少量拒絕的食物，不少患兒能接受多種質地的食物，有利于培養正常的飲食行為，家長在攝食喂養方面均反映較治療前容易。

④口肌功能。咀嚼功能的缺失在孤獨癥兒童中較為常見。正常兒童出生后約6個月最易獲得咀嚼技能，并在3～4歲逐漸發育完善。不適的口腔體驗及正常喂養模式的延遲建立，可使患兒對入口的特定刺激呈高敏感性而拒絕進食，導致口腔的肌肉得不到鍛煉。然而，咀嚼能力不充分限制其進食結構復雜的食物，又進一步妨礙其口腔功能的正常發展。如果食物碎片不與唾液充分混合，患兒要么吐出，要么整個吞下。如碎片移到舌后部會引起惡心或嗆咳[12]，加重患兒的拒絕心理。經過口肌訓練，患兒的吞咽次數增多，唇的力量增強，舌的運動范圍及靈活性明顯改善，下頜的控制和咀嚼能力提高。經過針對性口腔功能治療，可改善孤獨癥兒童的口腔敏感度，提高口腔各部位的運動協調性，增強患兒口腔感知覺。

近年人們開始關注口肌訓練。以Sara創立的SRJ口肌訓練工具(Sara Rosenfeld-Johnson oral motor exercises)為代表，該方法基于口部肌肉活動和神經支配的基本原理，采用層次式訓練方式，讓受訓者鍛煉口部肌肉的自我控制能力，模仿訓練者所示范的動作、語音等，是一種輔助和配合傳統言語治療的技術。但由于價格昂貴，目前在臨床上廣泛應用存在一定的局限性。基于這一技術，我們總結多年的臨床經驗，采用牛奶和棉簽，以及不同質地的食物對孤獨癥兒童進行口肌訓練，包括感覺和運動方面的功能改善，效果較好，尤其在改善偏食、挑食和拒食方面，語音表達也明顯改善。

口肌訓練需要較高的專業技能，因此治療師均須經過專業的口肌訓練培訓。由于該方法實用且所用耗材價格低廉，值得臨床和機構訓練的廣泛應用。

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Effect of Oral Motor Exercise on Feeding Behaviour of Autistic Children

ZHOU Hui-chаng,ZHANG Pаn-de,CHEN Li-shаn,et аl. Depаrtment of Rehаbilitаtion,The First People's Hospitаl of Foshаn,Foshаn 528000,Guаngdong,Chinа

ObjectiveTo observe the effect of oral motor exercise on the feeding behaviour of autistic children.Methods59 children with autism were assigned to control group(n=29)and exercise group(n=30).The control group received diet intervention,while the exercise group received oral motor exercises in addition.Both groups were assessed with questionnaire related to children's diet before and after treatment.ResultsBad feeding behaviors such as little eating,overlength eating,picky eating,partial eating,refuse to eat significantly improved after treatment in the exercise group(P＜0.05),and improved more than in the control group(P＜0.05).Stereotyped feeding behavior improved after treatment in both groups(P＜0.05)and there was no difference between 2 groups(P＞0.05).ConclusionOral motor exercises may improve the feeding behaviour of autistic children.

autism;children;oral motor exercises;diet intervention;disturbance of feeding behaviour

R749.94

A

1006-9771(2013)07-0647-04

2013-05-03

2013-06-07)

佛山市第一人民醫院康復科，廣東佛山市528000。作者簡介：周惠嫦(1971-)，女，漢族，廣東佛山市人，副主任技師，主要從事言語認知、吞咽的治療。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.014